Det här är fjärde och sista delen i en serie om fyra. Temat är rehabilitering byggt på metoden ACT. Länkar till övriga delar finns längst ner i detta inlägg. Inläggen bygger på varandra, så för att förstå helheten och sammanhanget behöver du läsa alla inlägg.

I förra inlägget konstaterade jag att målet med behandlingen i den pågående studien om ACT för personer med ME är att återgå till ett aktivt liv. Precis som det var i min rehabilitering för långvarig smärta. Ett aktivt liv innebär enligt forskningsprotokollet att öka sin aktivitetsnivå och göra sådant man tidigare undvikit på grund av symtom och annat obehag. Därför är gradvis exponering för att minska undvikandestrategier en central del av behandlingen.

I det här inlägget ska vi försöka förstå hur detta går ihop med ME som sjukdom definierad av Kanadakriterierna. Eftersom symtomökning på grund av ansträngningsutlöst försämring är så central för att överhuvudtaget få en ME-diagnos där. Vi ska också se närmare på om det verkligen så riskfritt att delta i studien som forskarna påstår.

Vad är postexertional malaise (PEM)?

Det finns många olika uppsättningar kriterier som används för att diagnosticera ME, vissa är väldigt vida och inkluderar exempelvis inte PEM, andra är snävare. I Sverige används de så kallade Kanadakriterierna som inte bara inkluderar PEM utan också gör det till ett av fyra huvudkriterier som måste finnas för att få diagnos. Dessa är fatigue*, ansträngningsutlöst försämring (PEM), sömnstörning och smärta. I den svenska versionen på viss.nu används inte fatigue som term utan det översätts med *nytillkommen, oförklarad, ihållande eller ständigt återkommande utmattning, både fysisk och mental, som avsevärt nedsätter aktivitetsnivån. Detta bildar ingen egen kategori utan finns med under rubriken PEM. Utöver dessa huvudkriterier behöver man uppfylla ett visst antal kriterier inom grupperna neurologiska, kognitiva, autonoma, neuroendokrina och immunologiska manifestationer. Tilläggskriterierna kan således variera mellan olika personer med ME inom vissa bestämda ramar.

Definitionen på PEM är enligt viss.nu:

Ansträngningsutlöst försämring, sjukdomskänsla och/eller smärta med förlängd återhämtningsperiod (kvarstående försämring över 24 timmar). Symtomen kan förvärras av all typ av ansträngning eller stress.

Lägg märke till att PEM kan utlösas av all typ av ansträngning, så även stress. På viss.nu, som är vårdens information till sin egen personal, betonas också vikten att läkaren fångar upp den ansträngningsutlösta försämringen vid anamnestagandet.

SBU poängterar att gränsen för vad som utlöser PEM är individuell i sin rapport från slutet av 2018:

Symtomen förvärras av fysisk eller mental ansträngning över patien­tens individuella ”gränsnivå” (eng. envelope)…

Forskning har visat att PEM går att mäta, att det varken är konsekvenser av inaktivitet eller rörelserädsla, att det kan utlösas av basala vardagsaktiviteter, ytterligare begränsar möjligheterna till aktivitet och att återhämtningstiden är förlängd. Det finns också forskning som visar att graderad träning leder till förvärrade symtom.

Den som behöver fördjupa sina kunskaper i ME och kardinalsymtomet PEM, kan med fördel läsa detta inlägg, där länkar till forskningen jag refererar till här ovanför finns.

Så med denna bakgrund kommer vi till min femte och anslutande fråga:

Fem: Hur pratar forskarna som driver studien om PEM och hur hanterar man det?

Vi vet att behandlingen som ges inom studiens ramar går ut på att öka sin aktivitetsnivå genom att utmana sina undvikandestrategier. Detta i sig själv är en potentiell riskfaktor för att utlösa PEM. Men trots att deltagarna i studien ska vara diagnostiserade enligt Kanadakriterierna och att PEM är ett kriterie som måste finnas för diagnos, så varken mäter man det eller tar med det som en försvårande faktor. Eller en risk. Forskarna berättar om PEM i samband med sin beskrivning om ME, men nöjer sig sedan med att konstatera att de lägger sig på en nivå där inga negativa effekter förväntas uppkomma. Och sedan slutar man att prata om ansträngningsutlöst försämring.

Ett annat problem är att de i behandlingsdelen pratar om fatigue som ett huvudsymtom men utelämnar PEM helt och hållet:

…we hypothesize that ACT treatment can improve functioning and quality of life in patients with the main symtom fatigue…

Att välja bort PEM och fokusera på fatigue är problematiskt på många sätt, jag återkommer till det. Men vi behöver också notera hur forskarna definierar fatigue. De anger det som en psykologisk faktor i ansökan till EPN, trots att Kanadakriterierna talar om att fatigue kan vara såväl fysisk som mental. Andra exempel på vad som inkluderas i de psykologiska faktorerna är mental hälsa, psykologisk flexibilitet, acceptans, undvikande byggt på tidigare erfarenheter och fokus på symtom.

Psykologiska faktorer finns inte som en egen kategori i Kanadakriterierna utan det är något som  forskarna själva valt att ta med som någon slags jämförande faktor. De säger sig vilja öka förståelsen av relationen mellan psykologiska, neuroimmunulogiska och endokrinologiska faktorer i ME/CFS.

I stället för att låta de för alla med ME kriteriegensamma huvudsymtomen (fatigue, PEM, sömnstörningar och smärta) vara fokus för behandlingen väljer man alltså ut en av dem – fatigue – och gör samtidigt om den till något annat än kriterierna säger.

Detta ska jämföras med svenska SBU som i sin systematiska genomgång av forskning väljer att primärt titta på behandlingens minskning av PEM och sekundärt utmattning (fatigue), och också tar väldigt tydlig ställning för att använda diagnoskriterier som har PEM som huvudsymtom eftersom vidare kriterier utan krav på PEM riskerar en sammanblandning av diagnoser.

Den enda anledningen jag kan tänka mig till att forskarna i stort sett väljer bort att prata om PEM och i stället fokuserar på fatigue – är att med PEM som fokus hade symtomökning identifierats som något negativt – vilket strider mot hela syftet med ACT i den form som presenteras i forskningsunderlaget.

Här kan vi med fördel jämföra med ett färskt uttalande från USAs nationella folkhälsomyndighet CDC som konstaterar att behandling av ME ska handla om att ge patienter symtomlättnad och ökad livskvalitet, och att man behöver vara mån om att inte trigga PEM under detta arbete (min fetning):

Helping patients achieve relief from symptoms and improved quality of life are the main goals of treatment. In working toward these goals, it’s important to prevent harm that can occur from triggering postexertional malaise.

Vad finns för risker med studien om vi likt SBU använder PEM som huvudsymtom i stället för fatigue?

Vi behöver undersöka vilka delar av datainsamling och behandling riskerar att trigga PEM. Vi vet att det är individuellt vad som triggar PEM och därför borde det finnas en hypotetisk risklista. Men forskarna konstaterar gång på gång att det inte ser några risker alls. Samtidigt vet vi att basala vardagsaktiviteter kan trigga PEM och att även personer med måttlig ME/CFS ofta har svårt att lämna sina hem.

Avsaknaden av analys kring att ME kommer i olika svårighetsgrader och vilken påverkan detta kan ha på studien i allmänhet och risker i synnerhet ger ökade risker. Svårighetsgrad borde vara lika naturligt att inkludera i analysen som subgrupper för att kunna avgöra vilka som kan tillgodogöra sig behandlingen. Urvalet riskerar att bli begränsat till de med minst svår ME, men på grund av avsaknad av indelning i svårighetsgrader i studiedesignen skulle resultatet ändå kunna presenteras som att det gäller alla med ME.

Datainsamling

När det gäller datainsamlingen finns det flera problematiska delar när det gäller att trigga PEM eftersom att för många med ME ökar risken för ansträngningsutlöst försämring bara av att ta sig hemifrån och transportera sig till och från kliniken. Ett annat moment som skulle kunna utlösa PEM är det stora antalet enkäter i pappersform som ska fyllas i. Det beräknas ta 30 minuter (för en frisk person?) och ska göras vid sammanlagt sex tillfällen. I vissa fall är det specificerat att detta ska göras på kliniken vilket sammantaget ger både hög fysisk och kognitiv belastning.

Ytterligare risk för överbelastning finns vid blodprovstagning som utförs vid 3 tillfällen och måste genomföras samma tid på dagen på kliniken. Även om själva provtagningen skulle gå bra krävs transport till och från kliniken. I beskrivningen av tilttesten anges att vissa patienter inte alls får några besvär medan andra får kraftigt symtompåslag på grund av ortostatisk inolerans. Eftersom den ortostatiska intoleransen bland annat innebär pulspåslag vilket är en kraftigt ökad belastning på kroppen, är detta en klar riskfaktor för att utlösa PEM. Den genomförs dessutom på klinik med samtidig provtagning vilket ökar belastningen ytterligare.

Ett cykeltest – Åstrands test – används för att testa fysisk aktivitet. Detta görs vid fyra tillfällen, men inte upprepat två dagar i rad som vid två dagars cykeltest som använts i forskning för att studera PEM. Man riskerar här att utlösa PEM som man inte fångar upp och registrerar på grund av hur datainsamlingen är upplagd. Testen skulle kunna ge upphov till både avhopp och exkludering (se mer om detta i del 3).

I ansökan till Etiskprövningsnämnden uppger forskarna att Åstrands test går ut på att:

Patient ska cykla så mycket denna orkar (tills mjölksyra uppkommer).

Åstrands test används inom många områden, inte bara i vården, och en utomstående beskrivning av testet låter så här:

Testpersonen får cykla på en individanpassad submaximalbelastning (ca 60 % av VO2max) under ca 6 minuter samtidigt som pulsen registreras./…/Målet med detta 6-minuters submaximala cykeltest är att mäta den maximala syreupptagningsförmågan (VO2 max).

Forskarna uppger att de valt ett submaximalt cykeltest för att undvika att patienterna ska drabbas av ansträngningsutlöst försämring. Men eftersom PEM kan utlösas av basala vardagsaktiviteter med betydligt mindre belastning än sex minuters cykling är detta, tvärt om vad forskarna hävdar, en klar riskfaktor. Vad som är en hård påfrestning som utlöser försämring varierar både med person och svårighetsgrad. Den generalisering forskarna gör är inte möjlig att göra om man samtidigt ska ta hänsyn till dessa variationer. Cykeltestet kan således påverka urvalet.

Submaximalt test har valts då ME/CFS-patienter ofta upplever ansträngningsutlösta försämringar av symptom och trötthet/utmattning vid för hård påfrestning”. Detta test bedöms således ej leda till tillfälliga eller senare besvär för den enskilda patienten.

Behandling

När det gäller själva utformningen av ACT-behandlingen går det förstå att det utgör en hög belastning i sig själv. Det handlar om 13-15 samtalssessioner á 45 minuter, varje till varannan vecka under 13-18 veckor. Sessionerna genomförs i grupp eller individuellt på kliniken. Att muntlig kommunikation och social interaktion är mycket ansträngande aktiviteter som många ME-sjuka försämras kraftigt av verkar ha gått forskarna förbi eller totalt ignorerats.

Det finns ingen information om hur miljön är ME-anpassad, exempelvis när det gäller belysning, ljud och möjlighet att genomföra behandling i liggande läge. Men utifrån att målet för behandlingen är att återgå till ett aktivt liv i närvaro av symtom, är anpassning av behandlingsmiljön troligen inte av särskilt hög prioritet. Det kanske rent av ses som undvikande strategier?

När det sedan kommer till behandlingens innehåll och mål säger det sig själv att om vi ska minska risken för PEM går det inte samtidigt säga åt patienterna att utsätta sig för aktiviteter där symtomen ökar.

Slutsats

Utifrån det som framkommer om studien i ansökan till EPN, i det bifogade forskningsprotokollet samt behandlingsprogrammet anser jag att ACT i den form det presenteras är direkt olämplig och potentiellt skadlig som behandlingsform för personer med ME, oavsett svårighetsgrad. Detta är ingenting vi behöver vänta tills studien är färdig för att konstatera. Utan det räcker gott och väl att utgå det vi redan vet om ME och PEM – och sedan jämföra med vad forskarna säger sig vilja göra i den aktuella studien. Dessutom lär urvalet bli väldigt begränsat gällande olika svårighetsgrader av ME, och resultatet kommer därför vara svårt applicera i generella riktlinjer utan att dessa blir missvisande.

Att skriva dessa inlägg har skapat vidare frågor om ACT som metod. Är den i grunden samma för alla sjukdomar, och det vi ser här en specialvariant som används vid smärta och ME? När jag läser om grunderna i ACT ser jag samma tankemönster och metoder återkomma i denna studie. Det får mig att undra om det är så att ACT med fördel används vid vissa diagnoser men inte för andra? Eller är det synen på diagnosen som styr hur ACT:s grunder i sin tur tillämpas på diagnosen? Skulle man kunna använda ACT som behandling för personer med ME med en annan inställning till själva sjukdomen och sjukdomsmekanismerna? Om man tog hänsyn till PEM? Går det överhuvudtaget tillämpa ACT och samtidigt ta hänsyn till PEM?

Så många frågor som jag egentligen inte har något bra svar på. Och min kapacitet räcker inte riktigt till att gräva djupare i en jämförande analys.

Men vi måste fundera över om det är så att den här forskningen presenterar en förvanskad form av ACT, eller om det är så att det i själva verket är ME som förvanskas, och att det är därför ACT tillsynes blir så skadlig?

Jag tänker att felaktiga antaganden om ME ökar risken för negativa effekter – risker och skador. Och att behandlarens syn på ME styr hur ACT som metod används. Att korrekt diagnos och rätt kunskap om diagnosen är avgörande för val av behandling, oavsett vilken sjukdom vi talar om.

Här finns inläggen i serien om ACT som behandlingsmetod samlade:

Relaterat: Parallellt med mina inlägg om ACT som behandlingsmetod publicerar bloggen Pacegranskaren en serie inlägg som också granskar den studie jag refererar till i detta inlägg. Läs gärna våra inläggsserier parallellt, de kompletterar varandra:

  1. Metodologiska och etiska problem i en svensk beteendestudie av ME-sjuka del 1: Urval
  2. Metodologiska och etiska problem i en svensk beteendestudie av ME-sjuka del 2: Risker
  3. Metodologiska och etiska problem i en svensk beteendestudie av ME-sjuka del 3: Rapportering av negativa effekter
  4. Metodologiska och etiska problem i en svensk beteendestudie av ME-sjuka del 4: Ingen ny kunskap
  5. Metodologiska och etiska problem i en svensk beteendestudie av ME-sjuka del 5: Sammanfattning

Upptäck mer från The ME Inquiry Report

Prenumerera för att få de senaste inläggen skickade till din e-post.