Om att mata ett monster

Okej. Idag ska jag försöka knyta ihop den här säcken. Så mycket tankar som ska samsas om utrymmet och komma ut i en form så att ni orkar läsa och förstå. Jag hoppas jag lyckas, för det här är SÅ viktigt.

Jag skrev om det här redan för över två år sedan, om det hysteriska bevisrallyt som kan dra igång när Försäkringskassan avslår sjukpenning med hänvisning till att objektiva fynd saknas. Nu är det dags igen, fast med en lite annan utgångspunkt.

Jag känner nämligen att jag behöver kommentera en artikel i DN av Roland Paulsen. Artikeln har rubriken ”Läkarna har tvingats bli ofrivilliga aktivister i kampen mot Försäkringskassan” och inleds så här:

”Försäkringskassan har förvandlats till en byråkratisk mardrömsorganisation, besatt av objektiva fynd och kvantifiering. När sjuka människor som söker sjukersättning får avslag på avslag, tvingas läkarna inta en ny position som ofrivilliga aktivister.” (DN 2021-10-10)

Paulsen försöker i sin artikel svara på frågan om vad de som ännu har hälsan i behåll kan göra för att förändra situationen – hur man kan solidarisera med de som staten sviker – och utgår i sitt resonemang från Niklas Altermarks bok Avslagsmaskinen och en ny avhandling om allmänläkares förhållningssätt till sjukskrivning.

Till att börja med vill jag vara tydlig: Jag har inte läst avhandlingen. Den är nästan 200 sidor lång och på engelska vilket min hjärna inte klarar av även om jag hemskt gärna skulle vilja läsa den. Jag har inte heller kapacitet att summera alla delar av artikeln i DN åt dig, utan den måste du läsa själv.

Men jag måste ändå säga något.

Även om Paulsen börjar med ett exempel på de orimliga konsekvenserna av dagens sjukförsäkring för den sjuke, ligger hans fokus framför allt på läkarkåren, närmare bestämt hur de hanterar myndighetens krav på objektiva fynd. Detsamma gör doktorsavhandlingen vars titel är: ”Tricks of the Medical Trade – Cunning in the Age of Bureaucratic Austerity”. Författaren har genom djupintervjuer undersökt vilka trick allmänläkarna använder sig av för att överlista (eller lura) det stränga sjukförsäkringssystemet. Naturligtvis för patienternas skull. För att de som behöver sjukskrivning ska få ekonomisk ersättning. Allt i godhetens namn.

Avhandlingen beskriver hur läkarna på olika sätt försöker tillmötesgå Försäkringskassans krav på objektiva fynd – så patienterna ska slippa avslag – bland annat genom att överdriva patienters symtom, fabricera objektiva fynd, undanhålla saker som de vet kan missförstås samt att välja formuleringar de vet att Försäkringskassan accepterar. Eller som Paulsen beskriver det:

”Det mest påtagliga med Shutzbergs läkare är hur de försöker konstruera en objektivitet som inte finns.” (DN 2021-10-10)

Trots att Paulsen utgår från Altermarks bok missar han att redogöra för ett enligt mitt tycke avgörande avsnitt, nämligen det som beskriver hur det gick till när Försäkringskassan skapade sina riktlinjer om just objektiva fynd. Jag har skrivit om det i ett tidigare inlägg och även Sveriges Radio har granskat denna process och där konstaterar flera experter på området att Försäkringskassan i samband med detta begick brott mot både grund- och förvaltningslagen. Kortfattat kan man säga att ett en ensam jurist valde ut domar som gav stöd riktlinjerna hon hade hittat på och ville införa men förkastade samtidigt (och redogjorde inte ens för) att de andra fanns. Redan på den tiden fanns alltså vägledande Kammarrättsdomar som sa att objektiva fynd inte krävs för sjukpenning, men de implementerade riktlinjerna ändå och avslagen ökade dramatiskt som följd. Och blev till ett av Försäkringskassans effektivaste avslagsinstrument.

Men nu åter till artikeln. Paulsen resonerar i där kring vad vi egentligen kan veta om en människa genom det objektiva och konstaterar att det subjektiva, det en människa berättar om sig själv, är något nödvändigt tvärt emot vad Försäkringskassan anser.

”Att inte acceptera subjektiva utsagor som tillräcklig grund för att förstå en annan människa är att uppmuntra till skådespel.” (DN 2021-10-10)

Efter det här konstaterandet kan man ju tänka att han skulle hänvisa tillbaka till läkarnas skådespel inför Försäkringskassan men plötsligt är det de sjuka som avhandlas – vårt skådespel – även om detta vad jag förstår inte alls är en del av avhandlingen. Som att kraven på objektiva fynd ger skådespelande patienter. Som att han förutsätter att patienterna väljer samma strategier som läkarna för att överlista systemet. Utan att på riktigt veta.

Stycket fortsätter:

”Mest påtagligt blir det för dem med psykiska problem, det vill säga den majoritet av sjukskrivna för vilka avslagen har ökat särskilt snabbt sedan målet om sänkt sjuktal slogs fast. En person som söker hjälp för sådan problematik gör i dag bäst i att storgråta, grimasera av smärta eller varför inte bjuda på en hysterishow à la Salpêtrière anno 1870?” (DN 2021-10-10)

Här känner jag att Paulsen gör en totalt onödig avstickare i artikeln som bara riskerar att förstärka föreställningen om sjuka som fejkar och överdriver för att kunna ”leva på bidrag” och slippa jobba. Men lämnar det nu, för denna gång.

Hursomhelst. Om man läser i avhandlingens abstract används ordet resistance dvs motstånd om det läkarna gör. Paulsen kallar det vardagsmotstånd och aktivism i artikeln, något han också hyllar:

”När maktutövningen blir så grov är det en bra sak att professioner lär sig misstro staten och sätta det egna omdömet framför byråkratisk lydnad.” (DN 2021-10-10)

Men han är ändå inte nöjd. Tycker att de borde kunna göra mer. Organisera sig i en kollektiv kamp där han tänker att ett alternativ skulle kunna vara att lämna in helt blanka sjukintyg. Han tror nämligen inte att lite mer öppet motstånd skulle innebära någon större risk för läkarna, för de har ett så gott förtroendekapital. Vad som skulle hända med den sjuke om hen lämnade in ett tomt intyg lämnar han dock därhän.

Artikeln är bra. Men jag saknar en djupare analys av det förhållningssätt läkarna redogör för i avhandlingen. Jag vill veta om deras aktivism verkligen genererar fler godkända intyg, om detta är en god strategi för att motarbeta kraven på objektiva fynd eller mer ett sätt att hantera sin egen maktlöshet gentemot Försäkringskassan. Jag vill veta vad kostnaden blir i längden av att ”lura systemet” och vad det får för konsekvenser för patienterna.

För mig är det självklart att både läkaren och den sjuke vill optimera chansen att få det stöd man har rätt till genom sjukförsäkringen. Men frågan är vad som händer om vi försöker manipulera systemet? Blir det en hjälp eller kommer det tillslut slå tillbaka mot oss själva? Eller ja, i det här fallet kanske både mot oss själva och framtida sjuka? Att vaska fram objektiva fynd där sådana saknas innebär ju faktiskt rent konkret att vi stryker Försäkringskassan medhårs. ”Vi ger dom det som vill ha.” Men ju fler objektiva fynd som produceras, eller fabriceras (kanske till och med fabuleras) desto mer vatten får Försäkringskassan på sin kvarn.

I min värld är detta inte ett särskilt listigt sätt att göra motstånd. Det känns mer som ett kortsiktig och panikartad strategi för att täppa igen oönskade hål. Ett sätt att akut släcka bränder i stället för att jaga den som tuttar på.

Och vad händer då?

Blir kraven ännu hårdare? Blir det i slutänden ännu svårare att få ersättning från sjukförsäkringen? Under åren som gått har vi sjuka sett att kraven på objektiva fynd har spridit sig som ringar på vattnet. Numera har detta olagliga förfarande spridit sig till domstolarna som i många fall går på Försäkringskassans linje.

Har man i sin önskan att hjälpa patienterna ur den prekära situationen lyckats cementera det sjuka systemet i stället för att slå hål på det?

För det är faktiskt så att även om läkarna använder alla sina trick för att få läkarintyget godkänt,  även om ME-sjuka pressar sig ännu sjukare för att delta i medicinskt ickemotiverade undersökningar och arbetsförmågeutredningar (AFU) för att blidka Försäkringskassan, ja till och med om resultatet från den av Försäkringskassan beställda AFUn säger att du inte har någon arbetsförmåga alls – så kan du nekas sjukpenning. Det händer gång på gång.

Alla som behöver sjukpenning får inte godkänt, även om vi försökt att runda systemet.

Paulsen verkar på något sätt tro det. Att bara Försäkringskassan får sina objektiva fynd är de nöjda så:

”Om det gick att med en magnetkamera avgöra om en person är deprimerad eller inte skulle Försäkringskassan se till att fMRI-apparaterna dundrande för jämnan. Men det går inte. Psykiska problem, smärta, trötthet och flertalet somatiska besvär kan enbart tilldelas diagnos i den mån patienten berättar om dem.” (DN 2021-10-10)

Men detta är en villfarelse. Även om depression gick att se med röntgen, ME gick att identifiera med ett blodprov eller om smärta gav lila ränder i ansiktet vore det ändå inte säkert att Försäkringskassan skulle minska andelen avslag i dessa grupper. För deras krav på objektiva fynd är bara ett redskap för att nå målen i jakten på sänkta sjuktal. Att en läkare presenterar objektiva fynd för en sjukdom är därför ingen garant för godkänd sjukpenning.

Lite tillspetsat skulle vi kunna säga att det avhandlingen kallar för ”läkarnas listiga motstånd” egentligen är något som gör det möjligt för Försäkringskassan att fortsätta bryta mot lagen. Aktivismen riskerar med andra ord att bli kontraproduktiv i det långa loppet för att den legitimerar Försäkringskassans lagbrott.

Så här skriver Magnus Falk, specialist i allmänmedicin, i en krönika från i våras:

”Jag vet förstås vad jag ska skriva; vilka ord och formuleringar jag ska välja för att mottagaren ska bli tillfreds. Och jag använder dem. Det handlar inte alls om manipulation eller om att tänja på sanningen. Men jag har ju faktiskt gjort bedömningen att den individ som intyget gäller inte förmår arbeta; det gäller bara att motivera mitt ställningstagande, och det med de ord som jag vet är viktiga för den som ska ta beslut. Helt plötsligt, utan att någon egentligen vill det, har det uppstått ett slags osynlig dragkamp – ett ordkrig där jag som läkare skriver allt utförligare och mer ingående förklaringar till varför den individ som jag bedömt inte förmår arbeta faktiskt inte gör det, samtidigt som Försäkringskassan, eftersom sjuktalen fortsätter att öka, i gengäld fortsätter att skärpa kraven, tolka intygen strängare, och ifrågasätta det jag har skrivit.” (Dagens Medicin 2121-04-12)

Försäkringskassan är som ett monster utan botten. Om du matar monstret för att det ska bli tyst kräver det bara mer och mer. Och tillslut äter det upp dig.

När jag läst Paulsens artkel är huvudet fullt med tankar och känslor:

Är det verkligen solidariskt med den staten sviker att göra allt för att anpassa sig efter myndighetens förväntningar, även om målet med det är att patienten ska få det hen behöver? Är det att göra motstånd mot ett system när man till och med är beredd att tänja på sanningen för att uppfylla myndighetens önskemål? Är en strategi verkligen slug om den går ut på att lura ett dysfunktionellt system i stället för att förändra det? Och hur vet vi att det har avsedd effekt och inte bara gör saken värre på sikt?

Och då, precis när jag är på väg att avsluta den här texten kommer rapporter om det jag fruktat. Jag hör i Sveriges Radio att en person som fått avslag på sjukpenning i Kammarrätten med hänvisning till att objektiva fynd saknas har begärt prövningstillstånd till Högsta Domstolen.

”I juni valde Kammarrätten i Sundsvall att gå på Försäkringskassans linje och neka en kvinna med utmattningssyndrom sjukpenning just med hänvisning till att det saknades “verifierade undersökningsfynd eller observationer”.Det juridiska ombudet Jimmy Laine överklagade domen till Högsta förvaltningsdomstolen, HFD. – Det är oerhört viktigt att HFD tar upp frågan för prövning just på grund av att det krävs närmare vägledning gällande vart man lägger bedömningsribban i den här typen av frågor.”

”Försäkringskassan vill att frågan prövas, eftersom landets fyra kammarrätter har olika syn på vilken betydelse undersökningsfynd har vid bedömningen av rätten till sjukpenning.” (SR 2020-10-12)

Försäkringskassan kan alltså först formulera nya riktlinjer utan att ha stöd i lagen och sedan driva på så hårt med avslag enligt den olagligt framtagna riktlinjen att det tillslut (om nu prövningstillstånd beviljas) ska behöva avgöras i Högsta Domstolen om detta är okej. Det är ju bra och så att den sjuke kräver sin rätt, men att en myndighet gör så är är Kafka på hög nivå.

För två år sedan avslutade jag mitt inlägg om det hysteriska bevisrallyt genom att skriva:

”Om alla dansar efter Försäkringskassans pipa för att få fram objektiva fynd som egentligen inte krävs varken medicinskt eller juridiskt, tror jag dessutom att vi riskerar att kraven skärps ytterligare – då Försäkringskassans striktare bedömningar inte handlar om en förbättrad kvalité i handläggningen utan är en väg att minska sjuktalen. Vill vi verkligen hamna där?” (MittEremitage 2019)

Är vi alltså där nu?