Maran S1A4: Finns det evidens eller inte?

Detta är mitt manus till avsnitt 4 i dokumentärpodden Maran. Klicka på denna länk om du vill lyssna.

I förra avsnittet gick jag igenom diskrepansen mellan det Axelsson skriver i ansökan om forskningsmedel till Familjen Kamprads stiftelse och hans uttalanden i media när det gäller diagnosen Myalgisk Encefalomyelit (ME). I detta avsnitt kommer jag fortsätta med frågan om evidens för behandling. Även där finns det nämligen motsägelser mellan ansökan och Axelssons uttalanden i media.

Detta avsnitt är en del av en sammanhängande serie med en röd tråd. Jag rekommenderar därför att du lyssnar i den ordning avsnitten  publicerats. En sammanfattning kommer i sista avsnittet. Precis som tidigare finns text, källor och skärmdumpar på min blogg. Länk hittar du i presentationen. 

(Ljudfil)

”Jag tycker att det är ett stort genombrott vi gjort”.

Ja, detta säger Axelsson i en intervju med SVT i december 2023. Vad genombrottet består i framgår inte i intervjun men samma ordval återkommer i ansökan till Kamprad. 

 Så här låter det där:

”Vårt genombrott. Vi som söker arbetar sedan drygt 6 år med behandling av PVS, och har nyligen utvecklat en diagnostisk metod baserat på blodprov som har underlättat urvalet av patienter, och bland sjuka som valts ut med denna metod visat att en majoritet svarar på antiviral behandling i kombination med tillskott för att förbättra cellens energiomsättning.”

I ansökan framgår vidare att deltagarna i studien kommer att väljas ut med hjälp av det nya diagnosverktyget.

I ett mejl till forskarkollegan Jonas Bergquist beskriver Axelsson verktyget och upptäckten så här:

”Vi har alltså identifierat en genetisk variant som finns hos 8% av svenskar men ca 30% av patienter som söker till oss. Vi mäter den med PCR och har sökt patent. I gruppen med varianten ses också ökat deoxyuridine triphosphatase mRNA, ibland också EBNA1protein, och de svarar på Valganciclovir men inte Valaciclovir.” (Axelsson, E-post 2023-01-21)

I andra avsnittet berättade jag att enligt ansökan är syftet med Kampradstudien att ”ta fram evidens”. Med hjälp sin egen diagnosmetod ska de välja ut patienter för att testa en viss behandling och därigenom bevisa att patienter med ME/PVS kan må bättre genom denna behandling. Målet är att ”övertyga relevanta instanser” att använda denna behandling på patientgruppen.

I ansökan skriver Axelsson att en sådan studie som de tänkt göra aldrig har gjorts tidigare:

”Som framgår av SBUs sammanställning av kunskapsläget för ME/CFS från 2018 och Socialstyrelsens därpå följande rapport om omhändertagandet av den här patientgruppen samma år, är den här typ av forskning som avses i projektet forskning som avses bedrivas i projektet både obefintlig idag och av central betydelse för att man skall våga gå vidare med att rekommendera behandling av den här gruppen. Ingenstans i världen har man genom en rigorös klinisk behandlingsstudie visat att prognosen för PVS kan förbättras, utan de som idag erhåller vård får det genom att själva bekosta dyra behandlingar på privatkliniker företrädelsevis i USA, Schweiz, Tyskland och UK.” (Ur ansökan till Kamprad)

I SBUs systematiska översikt av ME som nämns i ansökan granskades ett antal studier gällande behandling, prognos, arbetsförmåga samt de sjukas erfarenheter av vården. Översikten gjordes utifrån det arbetssätt SBU alltid använder sig av för att utvärdera studiers kvalitet. 

Så här beskrivs metoden i SBUs metodbok:

”En systematisk översikt ska uppfylla höga krav på att resultatet är tillförlitligt. För att göra det måste arbetet med den följa principer som minimerar risker för att slump, systematiska fel eller att subjektiva värderingar påverkar slutsatserna.” 

I det aktuella fallet ledde arbetet till att SBU bestämde sig för att göra ett urval baserat på vilka inklusionskriterier som använts i studien. Det har nämligen genom historien funnits olika kriterieuppsättningar för att diagnostisera ME och forska om sjukdomen. Vissa av dem är vida och har inte krav på att patienten ska ha belastningsutlöst symtomförvärring (PEM). I Sverige används Kanadakriterierna där PEM är ett kardinalkriterie. SBU valde att bara ta med studier där PEM var ett krav för inklusion.

Över 2000 abstrakt granskades i SBUs process, 49 av artiklarna lästes sedan i sin helhet men endast fyra av dessa mötte SBUs krav för inkludering. Motiveringen till att de valt ut studier på det sätt de gjort handlar om att de studier som använt kriterier som inte kräver PEM kan omfatta fler sjukdomar än ME och därmed blir det svårt att förstå resultatet. 

Bland de granskade artiklarna finns en studie om Valganciclovir, vilket är det antivirala läkemedel Axelsson pekar ut som huvudkandidat för Kamprad-studien i e-postkonversationen med sin kollega.

SBU skriver så här om studien:

”Den fjärde studien rekryterade patienter som uppfyllde Fukudakriterierna. I tillägg skulle tillståndet ha börjat efter en infektion och patienterna skulle ha höga nivåer av antikroppar mot herpesvirus 6 eller Epstein Barr­virus. Nästan samtliga patienter hade PEM. Studien undersökte effekten av ett antiviralt läkemedel (valganciclovir) jämfört med placebo. Utmattningen, mätt med formuläret Multidimensional Fatigue Inventory (MFI­20), var lägre i gruppen som fick läkemedlet vid uppföljning tre månader efter avslutad behandling men skillnaden var inte signifikant.”

Att resultatet inte är statistiskt signifikant innebär att forskarna inte säkert kan veta om det som hänt beror på slumpen eller ej.

SBUs sammanfattning av tillförlitligheten i de olika behandlingsresultat de granskat är nedslående:

”SBU bedömer att tillförlitligheten i resultaten för alla fyra behandlingarna är mycket låg (Åððð). Ingen av studierna visade någon effekt på utmattning. Det fanns dock bara en studie per behandling och dessa var mycket små. Det skulle behövas fler studier för att klarlägga om behandlingarna kan minska utmattning.”

Enligt SBU och Socialstyrelsen finns alltså ingen evidens för att Valganciclovir har någon effekt på ME och Axelsson själv hänvisar i sin ansökan till deras bedömning och säger att det inte finns någon tidigare forskning likt den han själv vill göra, och att evidens saknas. Han säger vidare att den kommande studien ska fylla behovet av den evidens SBU och Socialstyrelsen efterfrågar.

Men i uttalanden hos både ETC och SVT under hösten och vintern 2023 hävdar Axelsson bestämt att han arbetar evidensbaserat och att han behandlar sina patienter utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. By the book. Att det är herpesvirus som påverkar patienternas mående och också herpes han behandlar med Valganciclovir. Inte ME. Det är efter de här inslagen i media som kliniken tar bort diagnosen ME och begreppet paraviral från hemsidan.

I ett mejl från januari 2023 framkommer det dock att Axelsson försöker övertyga Jonas Bergquist som arbetar på Open Medicine Foundations ME-center på Uppsala universitet att samarbeta med honom och Ameliekliniken kring Kampradstudien. Och han berättar då att kliniken hittills har behandlat ca 60 ME-patienter med Valganciclovir.

”Jag känner till Joses studier. Anledningen till att vi ändå vill pröva med Valganciclovir är att vi har väldigt bra resultat med dubbel dos Valganciclovir i den undergrupp (20-30%) av ME-patienter som har förhöjt DUT(dUTPase). Hittills har vi behandlat ca 60 st, varav 80% har återfått mer än 3 av 10 poäng i måendet.” (E-post Jonas Axelsson (2023-01-16)

Det här väcker så många frågor i mig. Varför förneka att han arbetar med ME när han likställer paraviral sjukdom med ME i sin ansökan till Kamprad och där hävdar han att han sett framgång för sitt behandlingskoncept? Varför samarbeta med ME-forskare om det inte är personer med ME han behandlar? Och hur går det ihop att först påstå att det inte finns någon evidensbaserad behandling och sedan säga att samma behandling vid kliniken är just evidensbaserad?

Allt kan liksom inte vara sant samtidigt.

I ansökan till Kamprad är Axelsson tydligt irriterad på att vården kräver evidens för en behandling innan de tar till sig den och använder den på patienter.

”Trots försök att sprida vår metod möts vi konsekvent av samma okunskap och oro. Det tycks inte som att svensk sjukvård är villig att pröva en behandling för att den är ofarlig och kanske fungerar – i stället kräver man bevis på att metoden fungerar./…/Vårt problem. Inom svensk sjukvård tillämpas s.k. ”evidensbaserad vård”, vilket betyder att de behandlingar som tillämpas ska vara testade i studier där de jämförs med placebo (”sockerpiller”). Mycket kritik har riktats mot konceptet, bla av några av världens främsta vetenskapsmän, och internationellt ses tankesättet nu ofta som en del i ”spelet om resurserna”, idag närmast monopoliserat av stora läkemedelsbolag. En korrekt genomförd klinisk prövning i enlighet med internationella riktlinjer är dyr, vilket innebär ett problem inte minst när de behandlingar som utvärderas liksom i vårt fall inte längre omfatta av ensamrätt för ett visst läkemedelsbolag genom t.ex. patent. Studier med sådana läkemedel blir mycket svåra att finansiera, om de alls kommer till stånd.”

Axelsson säger i ansökan att evidensbaserad vård är ett problem och att det bara är vissa typer av studier som räknas. Men i SBUs metodbok (som syftar till att vägleda de som genomför bland annat systematiska översikter av behandling inom hälso- och sjukvården) framkommer att evidensbaserad vård handlar om fler saker än om vilken typ av studie som har gjorts. Det handlar om att använda ”bästa tillgängliga kunskap” vilken kan komma från många olika källor, inte bara placebostudier.

”Evidensbaserad praktik eller evidensbaserad medicin innebär att de som arbetar inom vård eller social verksamhet väger samman sin sakkunskap med bästa tillgängliga kunskap, den enskildes situation, erfarenheter och önskemål vid beslut om insatser [4]. Beslut om åtgärder eller insatser ska grunda sig på ett så tillförlitligt underlag som möjligt. Bästa tillgängliga kunskap kan komma från vetenskapliga kvantitativa studier om insatsers effekter, eller vetenskapliga kvalitativa studier om acceptans, genomförbarhet och tillgång till insatser. En välgjord systematisk översikt utgör ett tillförlitligt och tidseffektivt underlag för sådana beslut. Eftersom det inte finns vetenskaplig kunskap om alla insatser som används får beslutsfattare ibland stödja sig mot andra källor som säger något om nyttan med insatserna. Det viktiga är att vara öppen med vilken kunskap som finns om insatserna och att följa upp resultatet för de enskilda individerna. (Ur SBU. Utvärdering av insatser i hälso- och sjukvården och socialtjänsten: En metodbok. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2023. nedladdad 2024-01-17. Tillgänglig från: http://www.sbu.se/metodboken, faktaruta 1.1 Att arbeta evidensbaserat)

Om du arbetar som vårdpersonal i Sverige måste ditt arbete bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet. Det kanske kan tyckas krångligt och begränsande att inte få testa hypoteser och metoder helt fritt på patienterna. Men att det är så handlar om skydda oss alla. Om att minimera risken för vårdskada. Inte om att försöka hindra vetenskapen.

I nästa avsnitt tittar vi närmare på vad som egentligen är skillnaden mellan vård och forskning.

---