Maran S2A8: Ett kapitalt misslyckande

Till podden

Jag hade tänkt att dagens avsnitt skulle bli en avslutande reflektion och det sista. Men eftersom Socialstyrelsen släppt ett nytt kunskapsstöd om postinfektiösa sjukdomar har jag tvingats tänka om. 

Hittills har det nämligen inte funnits något nationellt kunskapsstöd för ME och för postcovid fanns en hastigt ihoptotad version av mindre bra kvalitet. Innehållet i det nya stödet har tyvärr tydliga kopplingar till temat för denna säsong av Maran – alltså den specifika tolkning av den biopsykosociala modellen som används för Myalgisk Encefalomyelit (ME) och liknande sjukdomar – och därför känns det ytterst angeläget för mig att dela med mig av mina reflektioner kring det här och låter denna säsong även omfatta kunskapsstödet. 

Innan jag börjar vill jag återigen påminna om att du hittar mitt manus och mina källor på min blogg. Länk finns i avsnittsinformationen.

Först lite bakgrund.

I april 2023 gav regeringen Socialstyrelsen och Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) i uppdrag att samla ihop information om postcovid och andra postinfektiösa sjukdomar eftersom man menade att det inte gjorts tillräckligt för att säkra god vård och behandling för patientgruppen. Socialstyrelsen gavs därför i uppdrag att göra ett nationellt kunskapsstöd med hjälp av kunskap som SBU skulle sammanställa. Uppdragen gällde såväl diagnostik som vård och rehabilitering plus att utreda förutsättningarna för ett nationellt kunskapscentrum. I detta arbete skulle Socialstyrelsen också “dokumentera erfarenheter från andra internationella aktörers arbete på området.”. För att kunna genomföra arbetet fick Socialstyrelsen 3,5 miljoner och SBU 1,6 miljoner. Via denna länk hittar du direktlänkar till uppdragen (länk).

Så här lät det på presskonferensen där regeringen presenterade sina uppdrag åt myndigheterna:

(Ljudfil)

”Kunskapsläget förändras ständigt i positiv riktning, och för att kunna ge dessa patienter en helhetsbedömning så behövs en samlad nationell kunskap. Och inte minst i tidigare skeden av pandemin när kunskapsläget var oklart så när de här patienterna sökte vård så fick de oftast inte det bemötandet man kunde förvänta sig. Och det är klart att det berodde på bristande kunskap men också att vi inte hade samlat ihop kunskapsläget så som vi borde gjort nationellt. Men nu när vi har mer kunskap så tänker vi att nu är det nödvändigt att regeringen ger sjukvården, regionerna och kommunerna, förbättrade möjlighet att kunna möta de drabbade på ett personcentrerat sätt så att man faktiskt både får diagnos, behandling och rehabilitering. Idag har regeringen därför fattat beslut om att ge Socialstyrelsen i uppdrag att ta fram ett samlat, nationellt kunskapsstöd för diagnostik, vård och rehabilitering av postcovid och andra postinfektiösa tillstånd. Och kunskapsstödet ska rikta sig till både primär- och annan specialistvård, inbegripet både kommunal hälso- och sjukvård och socialtjänsten. Där utöver har regeringen fattat beslut om att ge Socialstyrelsen i uppdrag att analysera förutsättningarna för ett nationellt kunskapscentrum för postcovid och andra postinfektiösa tillstånd. Och under det här arbetet som kommer pågå under drygt ett år, så är det nödvändigt, och vi ger också tydlighet i det, att man behöver samverka med väldigt många grupper. Förstås med forskning, professioner, regioner, kommuner, men också patientföreträdare. Det är viktigt att det samlade kunskapsstödet får den bredd det krävs, så att vi klarar både diagnostik, behandling och rehabilitering, och att vi också får fram de förutsättningar som krävs för att kunna bedöma ett kommande kunskapscentrum för postcovid och andra postinfektiösa tillstånd./…/Vill också meddela att regeringen också ger statens beredning för medicinsk och social utvärdering, SBU, i uppdrag att genomföra en kunskapssammanställning inom området postcovid och andra postinfektiösa tillstånd. Och i uppdraget ingår även att identifiera behoven av ytterligare vetenskaplig kunskap inom det här området. Och här ska man ta fram den här kunskapssammanställningen i samverkan med Socialstyrelsens uppdrag så att dra de uppdragen så att säga, man får in den kunskapen till Socialstyrelsens uppdrag. Det är väldigt viktigt att Sverige tar till vara den forskning och kunskap som nu byggs i snabb takt kring postcovid och andra postinfektiösa tillstånd, och drar nytta av den kunskap som andra aktörer, som WHO och europeiska expertmyndigheter etablerar, så att patienter, de som är i behov av vård, kan få bästa möjliga vård och behandling. Och de som lider av detta ska kunna få bättre vård.”

Den 14 augusti 2024 var det dags för myndigheterna att redovisa sitt uppdrag. De publicerade då varsin rapport. SBU har kartlagt och granskat forskning om de olika diagnoserna och sedan har Socialstyrelsen tagit fram rekommendationer som bygger på SBU:s sammanställning. dessa två rapporter har alltså väldigt tajt ihop. Diagnoserna som omfattas av kunskapssammanställningen och kunskapsstödet är postcovid, inklusive postintensivvårdssyndrom, ME, PANS/PANDAS, postsepsis, postinfluensa och POTS.

Enligt socialstyrelsens hemsida ska Nationella kunskapsstöd bidra till att hälso- och sjukvård, socialtjänst och tandvård ”arbetar kunskapsbaserat och ändamålsenligt – så att patienter och brukare får en god vård och omsorg.” 

Tyvärr måste jag säga att myndigheterna har misslyckats kapitalt med sitt uppdrag. Innehållet är undermåligt. Det saknas avgörande delar och innehåller rena felaktigheter. Sammantaget ger detta ett kunskapsstöd som ökar risken för dålig vårdkvalitet och vårdskador, inte minskar det.

Som jag ser det finns det tre övergripande problem med myndigheternas arbete:

1. De avgränsar sitt uppdrag på ett sätt som gör innehållet missvisande
2. De frångår sina egna rutiner när det gäller att ta fram kunskapsstöd och missar viktig återkoppling
3. De låter avsaknaden av kunskap definiera den kunskap som faktiskt finns och hamnar rejält snett

Jag kommer nu gå igenom varje punkt var för sig, med störst fokus på den tredje punkten.

Punkt 1: Myndigheterna genomför inte hela sitt uppdrag.

Som vi hörde handlade både SBU:s och Socialstyrelsens uppdrag om diagnostik, vård och rehabilitering av postcovid och andra postinfektiösa sjukdomar. För att öka förståelsen för vad som händer med den som blir sjuk och vilken vård och behandling som behövs. 

Men av någon outgrundlig anledning har myndigheterna trotsat regeringen och ignorerat viktiga delar av sitt uppdrag. SBU har exempelvis bara granskat artiklar som rör behandling och lämnar bakomliggande orsaker, sjukdomsmekanismer och diagnostisering därhän. Socialstyrelsen följer i SBU:s spår och utelämnar avgörande fakta som skulle kunna stödja vården i att identifiera patienterna och avgöra vilken behandling som är lämplig. Jag återkommer med konkreta exempel under min tredje punkt.

När det gäller den andra punkten har Socialstyrelsen alltså publicerat sitt kunskapsstöd utan att först skicka ut den på remiss. Det innebär att de frångår sina egna rutiner På hemsidan står följande:

Jag citerar:

”Socialstyrelsen sammanställer en remissversion av kunskapsstödet, och efterfrågar synpunkter från patient- och brukarorganisationer, yrkesverksamma, verksamheter och andra berörda. Även allmänheten kan ge synpunkter. Vi tar hänsyn till alla synpunkter innan vi publicerar en slutlig version av kunskapsstödet.” 

Slut citat. 

Att Socialstyrelsen publicerar ett kunskapsstöd med så här pass kontroversiellt innehåll utan att låta andra, som patientrepresentanter, ge synpunkter på innehållet är helt bisarrt. De ignorerar på detta sätt både patienternas levda erfarenheter och yrkesverksammas erfarenheter av att vårda denna grupp.

Detta för mig till min tredje punkt: Att myndigheterna låter det vi inte vet om postinfektiösa sjukdomar definiera all den kunskap som faktiskt finns.

SBU och Socialstyrelsen väljer bort viktig, existerande kunskap när de avgränsar sitt uppdrag på det sätt de gör. Och genom att de väljer att inte redogöra för den forskning som finns kring bakomliggande orsaker, sjukdomsmekanismer och diagnostisering kan de utan problem teckna en bild av de postinfektiösa sjukdomarna som medicinskt oförklarade. I sitt kunskapsstöd upprepar Socialstyrelsen sedan mantrat om hur lite vi vet och låter detta styra hela sitt upplägg. 

Det räcker egentligen med att ögna sammanfattningen för att förstå vad det är för budskap de väljer att hamrar in. På en dryg A4 hinner man understryka hela nio gånger hur lite man vet.

 Här kommer korta citat:

“Svagt kunskapsläge”

“Det finns få relevanta och bra genomförda behandlingsstudier”

 “…det finns fortfarande ett omfattande kunskapsbehov”

“Det saknas tillräcklig kunskap om bakomliggande mekanismer”

“När orsaken bakom tillståndet inte är klarlagd…”

“De bakomliggande mekanismerna är oklara”

“…har det gemensamt att de inte är medicinskt eller vetenskapligt entydiga”

“För vissa av dem är kopplingen till tidigare infektion oklar”

“Det finns heller ännu inget evidensbaserat sätt för att utreda, behandla och rehabilitera patienter med dessa tillstånd.”

Och så här fortsätter de kunskapsstödet igenom. 

Men om vi nu vet så lite som de säger att vi gör, borde det då inte vara helt avgörande att kartlägga och sammanställa det vi faktiskt vet? Vid sjukdomar där man vet lite om grundorsakerna är det naturligt att det inte finns så mycket forskning om behandling. För att kunna hitta lämplig behandling  behöver det finnas grundläggande forskning kring symtom, orsaker, patofysiologi osv. Då blir det automatiskt väldigt snedvridet att fokusera på den forskning det finns minst av. 

Socialstyrelsen presenterar också en lösning på problemet med att det saknas kunskap i sammanfattningen. Och här blir plötsligt tonen en helt annan. 

“…även om det idag inte finns tillräcklig kunskap om bakomliggande mekanismer eller evidensbaserad behandling för en diagnos är patienternas symtom välkända inom vården.”

“Tack vare erfarenheter från vård vid sjukdomar med liknande symtom finns därför ofta bra symtomlindring att erbjuda dem.” 

“När orsaken bakom tillståndet inte är klarlagd eller när det inte finns riktad evidensbaserad behandling är det viktigt att istället inrikta sig på att ge symtomlindring.”

Slut citat

Den här lösningen, att behandla symtom på samma sätt som vid liknande sjukdomar skulle jag vilja prata lite mer om. Men då behöver jag hoppa över till SBU och deras kartläggning av studier som ligger till grund för Socialstyrelsens kunskapsstöd. För en av de grejer som vi faktiskt vet någonting om när det gäller ME är ju post exertional malaise PEM eller belastningsutlöst symtomförvärring. Men i Socialstyrelsen kunskapstöd är PEM väldigt vagt beskrivet, och flera förslag på behandlingar är helt kontraindicerade för nån med PEM.

Men nu går jag händelserna i förväg. 

För att ni överhuvudtaget ska kunna förstå vilka problem som finns med myndigheternas rapportering behöver jag först berätta om hur myndigheterna redovisar sina resultat.

Och nu får ni hålla i er, för det kommer bli lite krångligt.

Det SBU har gjort i sin kunskapssammanställning är en litteratursökning gällande behandling och rehabilitering. De har sökt randomiserade kontrollerade studier, det vill säga studier där deltagare som får en viss behandling jämförs med en grupp som inte får samma behandling, och systematiska översikter, utifrån sju olika grupper med försökspersoner, så kallade populationer. Varje population har sina förutbestämda avgränsningar och egenskaper som styr vilka studier SBU valt ut. Jag kommer återkomma till de här populationernas egenskaper senare.

Populationer: Postcovid, postintensivvårdsyndrom, ME, svår influensa, svår sepsis, PANS/PANDAS, POTS

Det enklaste och mest logiska hade varit att SBU presenterat resultatet av sin litteratursökning genom att redogöra för en population i taget. Då hade vi vetat vilket resultat som hört till vilken population. Ett alternativ hade varit att i stället skilja personer med och utan PEM från varandra, eftersom vi vet att PEM är en faktor som med hög sannolikhet påverkar försökspersonernas reaktioner på behandling. Men SBU väljer att lägga alla studier oavsett population i en hög och sedan sortera om dem utifrån vad studierna har mätt, dvs de primära utfallsmåtten. De redovisar även sekundära utfallsmått vilket gör att en och samma studie kan finnas under flera rubriker. På denna nivå finns noggranna hänvisningar till vilka studier de pratar om och en omfattande tabell över studierna och det går även att se vilken population studien tillhör.

Utfallsmått: Hälsorelaterade livskvalitet, Fysisk funktion, fatigue, kognitiva symtom och/eller funktions­nedsättning, affektiva eller andra psykiska symtom, Kardiovaskulära symtom (inklusive hjärtklappning/POTS), förändrad/bortfall av lukt/smak, neurologiska symtom, andning/luftvägar, smärta, övrigt. PANS/PANDAS redovisas för sig.

För att förstå hur tillförlitligt ett resultat av en studie är behöver man exempelvis ta reda på vilken metod som forskarna använt för att utvärdera behandling. Är studien blindad? Det vill säga, är försökspersonerna medvetna om det får aktiv behandling eller ej? En annan sak som är bra att veta är om resultatet mäts genom att deltagarna själva skattar sina symtom, eller om det finns något forskarna mäter objektivt. Vi behöver veta detta för att oblindade studier med subjektiva mått gör risken högre för att resultatet blir snedvridet och felaktigt. Och testar man då en behandling som syftar till att förändra tankar och beteenden så kan försökspersonerna påverkas att svara annorlunda trots att ingen faktiskt förändring har skett. Men de här faktorerna skriver inte SBU om förrän längre fram i sin rapport, i avsnittet som heter diskussion. Där gör dock SBU återigen en ny sortering och struntar då både i population och utfallsmått och sorterar informationen efter studerade insatser istället. I texten hänvisar de till till population men det finns inga källhänvisningar, så det går inte att på ett enkelt sätt förstå vilka enskilda studier man menar.

Studerade insatser: Fysisk träning, andningsträning, rehabliering och livsstilsförändring, läkemedel, psykologisk behandling och övriga behandlingar.

När vi sedan går över till Socialstyrelsen så gör de i sin tur en helt ny uppdelning när de ska stötta vården i att välja behandling. De struntar helt i population, utfallsmått och studerad insats, och rekommenderar både rent allmänt symtomlindring och rehabilitering men sorterar ovispad sina råd och rekommendationer utifrån en blandning av symtom och organ. Efter beskrivningen av varje grupp av symtom/organ finns det två rutor. En med saker läkaren ska bedöma och en annan ruta med rubriken ”Erbjud till exempel”. I dessa rutor finns inga källhänvisningar. Det går alltså inte läsa Socialstyrelsens kunskapsstöd och direkt förstå på vilken evidens de bygger sina råd om olika typer av symtomlindring. Eller ens om det finns nån evidens. Symtom/organ: Hjärta/kärl, kognitiva svårigheter, lungor/luftvägar, nutritionsrelaterade problem, psykisk ohälsa,  smärta, synsvårigheter, sömnproblem, trötthet.

Det här blir både förvirrande och förvillande. Och kan få allvarliga konsekvenser för hur det nationella kunskapsstödet kan användas i praktiken, och i förlängningen för patientsäkerheten.

Om vi tänker oss att en läkare söker i det nationella kunskapsstödet för att se vilken behandling som är lämplig för hens patient med ME. Hen hittar alltså då endast generella förslag på symtomlindring kopplade till ett antal symtom eller organ. Hen får veta att det behöver göras en individuell bedömning och att syntomlindring behöver ta hänsyn till individuella faktorer, men inte vilka faktorer. Och det finns alltså inte något enkelt sätt att förstå om den symtomlindrande behandlingen Socialstyrelsen föreslår är lämplig vid ME eftersom det saknas källhänvisningar och inte på ett enkelt sätt går att söka i SBUs kunskapssammanställning. 

Kunskapsstödet tar inte heller upp samsjuklighet eller hur man ska tänka när en patient har många olika symtom eller fenomen samtidigt. Fenomenet POTS påverkar exempelvis alla symtom, och kan finnas både hos personer med och utan ME, och vid sjukdomar med och utan PEM. För POTS finns egen rubrik. Fenomenet PEM som på samma sätt påverkar alla andra symtom och leda till bestående försämringar om det hanteras fel, kan finnas vid både ME och postcovid. Men PEM har ingen egen rubrik utan nämns bara lite i förbifarten utan källhänvisning under rubriken trötthet. Att en patient som har POTS och PEM samtidigt behöver behandlas annorlunda än någon som bara har POTS framgår inte alls, trots att detta är en riskanalys som borde kunna generaliseras.

I dagens avsnitt har jag berättat om problemen med hur SBU och Socialstyrelsen har skött sitt uppdrag att sammanställa kunskap om postinfektiösa diagnoser. I nästa avsnitt gräver jag djupare kring vad myndigheterna väljer att avstå från att berätta.