Maran S2A9: Vad myndigheterna väljer att inte berätta

Till podden

I mitt förra avsnitt pratade jag om SBUs och Socialstyrelsens regeringsuppdrag att kartlägga kunskapen om postinfektiösa sjukdomar och att jag anser att de misslyckats kapitalt med sitt uppdrag på flera sätt. Jag pratade om tre stora problem:

Dels avgränsar de sitt uppdrag på ett sätt som gör innehållet missvisande. Dessutom undviker de att skicka kunskapsstödet på remiss på tvärs med egna riktlinjer och missar därför viktig återkoppling från exempelvis patienter och vårdpersonal med erfarenhet av sjukdonen. Jag berättade också om att de låter avsaknaden av kunskap definiera den kunskap som faktiskt finns och att detta gör att kunskapsstödet till en kunskapsstjälp.

I det här avsnittet kommer jag att fördjupa mig lite kring två av de populationer SBU har använt i sin litteratursökning och som de sedan redogör för i sin kunskapssammanställning. Men jag kommer också berätta mer om att myndigheterna faktiskt avstår från att redogöra för viss kunskap. 

Kom ihåg att du hittar mitt manus och länkar till mina källor på bloggen. Om du till exempel blir nyfiken på var nånstans i SBUs rapport det jag citerar ifrån hittar du sidhänvisningar till pdf-rapporten på bloggen.

Studierna som SBU har valt ut i sin kartläggning rör med en övervägande majoritet behandling vid postcovid. Där finns det hela 54 studier och två systematiska översikter inkluderade. I övrigt är det bara POTS som kommer över 10 studier. För ME finns det 6 studier med. De andra diagnoserna har också under tio studier, vissa ingen. 

Eftersom antalet studier gällande postcovid är totalt dominerande handlar den största delen av resultatredovisningen också om denna diagnos. 

Vi börjar därför med att kolla hur SBU definierar postcovid:

“I denna rapport utgår vi från WHO:s definition av postcovid enligt vilken symtom (kvarvarande eller nyutvecklade) ska finnas i minst tre månader efter akut covid. Symtomen ska ha funnits i minst två månader och de ska inte kunna förklaras av annan sjukdom [5]. I avsaknad av specifika kriterier, som förekomst av vissa symtom eller objektiva laboratorie- eller utredningsfynd, är det den enskilda läkaren som bedömer om diagnosen ska ställas. Avsaknaden av specifika diagnoskriterier kan medföra osäkerhet i bedömningen, vilket får konsekvenser för såväl forskning som hälso- och sjukvård.” (s 10)

När det gäller postcovid pratar vi alltså om väldigt vida kriterier och ett kortare tidsspann än vad som krävs för en ME-diagnos där symtomen måste funnits i 6 månader och resultera i en 50-procentig aktivitetsnedsättning.

Det andra vi behöver förstå är hur SBU har gjort sitt urval av studier om postcovid och vilka försökspersoner – population – som studerats. De skriver så här. Jag citerar:

“Population Postcovid: Personer med postcovid enligt WHO:s definition” (s 19)

”Personer som har bedömts ha postcovid enligt studieförfattarna men som inte uppnår kriterierna enligt WHO:s definition. Studiedeltagarna ska ha följts i minst tre månader efter genomgången covidinfektion.” (s 19)

Slut citat

Här kan vi alltså se att SBU har valt att inkludera både studier där studiedeltagarna uppfyller WHO:s definition och studier där de inte gör det. Det som redan var en väldigt vid definition görs på detta sätt ännu vidare.

Om vi istället kollar på SBU:s urvalskriterier för ME-studier ser det lite annorlunda ut.

Jag citerar

“Populatiom ME/CFS: Personer med ME/CFS enligt Kanadakriterierna, ICC-kriterierna (International Consensus Criteria) eller SEID-kriterierna (Systemic Exertion Intolerance Disease, SEID) utifrån de populationskriterier som använts i en tidigare SBU-rapport om ME/CFS [2].” (s 19)

Slut citat

SBU har alltså valt att utgå från samma kriterier som i den kartläggning man gjorde om ME 2018. I denna var SBU väldigt noga med att avgränsa urvalet till att handla om studier där studiedeltagarna diagnostiserats med hjälp av kriterier där belastningsutlöst symtomförvärring, PEM, är obligatoriskt. 

Så här resonerar de i rapporten från 2018:

”Diagnosen ställs med hjälp av kliniska kriterier och en differentialdiagnostisk utredning. Sedan tillståndet uppmärksammades för 70 år sedan har dock kriterierna ändrats vid flera tillfällen. Över tid har kriterierna blivit snävare. Äldre kriterier har utmattning som enda kardinalsymtom medan nyare har flera obligatoriska symtom, till exempel PEM. Det finns därmed en betydande risk för att studier som har använt äldre kriterier genomfördes med patienter som hade vad som idag ses som andra specifika tillstånd, till exempel utmattningssyndrom.” (s 9)

Slut citat:

När det gäller ME har SBU alltså gjort tvärtom mot postcovid och valt att använda de snävast möjliga kriterierna för diagnosen, där PEM är ett krav. Detta för att man ska vara säker på att resultaten från forskningen verkligen går att applicera personer med PEM. 

På grund av de här skillnaderna i studiepopulationerna går det alltså inte bara anta att resultaten från studier på postcovid är överförbara på ME. De skulle kunna vara det men för att veta det behöver man ta reda på om deltagarna i studien om postcovid haft PEM.

När det gäller ME-populationens egenskaper gjorde en vän mig uppmärksam på en viktig sak. Trots att SBU säger att de enbart valt ut studier som har använt kriterier som kräver PEM, och hänvisar till sin egen rapport från 2018, finns det tveksamheter kring inklusionskriterierna i åtminstone en av de studier de tagit med. 

I SBU:s rapport som går att ladda ner via hemsidan hittar vi en studie om KBT för ME som inkluderats i urvalet: Gotaas, Norge 2021. Men om man tittar på det som står om population är det inte ens självklart att alla deltagare i den här studien har haft PEM.

“Studiepopulationen var diagnostiserad med CDCkriterier, men i ett del-sample bedömdes 83 % uppfylla Kanada- kriterierna.” (s 42)

Detta handlar om CDC1994 kriterier som även kallas Fukudakriterierna. Dessa kriterier har med PEM som valbart symtom men diagnosen kan ställas även om en person inte har PEM. Här har alltså SBU frångått sina egna urvalskriterier och inkluderat en studie som delvis använt fel kriterier för inklusion. Det kanske kan synas som en petitess i sammanhanget, men 83% är faktiskt inte 100%.  Och detta kommer påverka hur vi kan tolka resultatet.

För att förstå hur forskarna i den aktuella studien har hanterat sitt urval bestämmer jag mig för att kolla närmare på den här studien. Då upptäcker jag ett flertal problematiska saker. Så nu behöver vi lämna SBU:s rapport för ett tag.

Det första jag skulle vilja lyfta fram är att den här studien handlar bland annat om KBT i den tradition som använder gradvis utökad aktivitet och bygger på den specifika tolkning av den biopsykosociala modellen för ME som den här säsongen av Maran handlar om. Manualerna som använts bygger bland annat på PACE-studien och en av författarna till PACE-studien, Trudie Chalder, finns med i projektgruppen.

En av författarna till den aktuella studien, Egil Fors, är medlem i Oslo Chronic Fatigue Consortium tillsammans med bland annat Chalder.

Han är också samarbetspartner till The Mind Body Lab som står bakom studien Maria Pedersen pratar om i Stressforskningspodden, precis som ett stort antal andra medlemmar från konsortiet, bland annat Mats Lekander. Fors är också, eller har åtminstone varit, mentor till Live Lindmark i hennes Lightning Process studie.

För det andra finns stora metodologiska problem. Studien testar två olika KBT-metoder varav den ena är utvecklad av en av artikelförfattarna men inte testad tidigare. Dessa två metoder har olika lång behandlingstid. Åtta respektive 16 veckor. Det finns också en kontrollgrupp, men den består av personer som står på väntelista för behandling med KBT. Och när sista mätningen görs efter ett år, för att se om resultaten är hållbara, görs ingen jämförelse med kontrollgruppen eftersom den vid det laget redan har fått KBT. Ändå hävdar författarna att man kan se att resultaten är hållbara över tid. Artikeln slår fast att båda metoderna förbättrar fysisk funktion för personer med mild till måttlig ME och att det längre programmet även förbättrar utmattning. Forskarna testar också försökspersonernas maximala syreupptagningsförmåga vid träning, VO2max, men väljer av någon anledning att inte redovisa resultatet från dessa trots att det är studiens enda objektiva effektmått. I övrigt mäts resultatet enbart genom subjektiva mätmetoder, som enkäter.

Nina E Steinkopf, norsk bloggare och ME-sjuk, pekar på fler problem i ett av sina inlägg. Hon lyfter dels fram att graferna som används för att presentera resultatet är missvisande och dels att det vid tidpunkten för publicering fanns en ekonomisk intressekonflikt för en av författarna som inte redovisats. Hennes kritik ledde så småningom till att tidskriften gjorde ett tillägg kring intressekonflikten två år efter publicering.

Steinkopf konstaterar även att referenserna till artikeln på ett antal punkter är både utdaterade och vilseledande.

När det gäller inklusionskriterierna använder forskarna, precis som SBU skriver, till en början CDC 1994-kriterierna, ska Fukudakriterierna, som inte kräver PEM. Under det sista året av rekrytering byter forskarna av oklar anledning inriktning och börjar klassificera patienterna efter både Fukudakriterierna och Kanadakriterierna. De skriver att 83.3% i denna grupp mötte båda kriterieuppsättningarna och att det inte fanns någon skillnad i hur de svarar på enkäterna före och efter behandling. Men om man kollar vad det var för enkäter så handlade de om fysisk funktion, fatigue, depression och ångest. PEM mätte man inte alls. Det behöver alltså inte vara så att skillnader saknades, för mäter man inte PEM så kan man inte säga något om PEM.

Datainsamlingen till studien slutfördes redan 2013 men artikeln publicerades först 2021. Detta är vad jag förstår en anmärkningsvärd fördröjning som kan tyda på att författarna försökt att få artikeln publicerad i andra tidskrifter tidigare. Det finns dessutom tecken på att detta skulle kunna handla om en oseriös tidskrift. Den finns på upptagen på en lista över rovtidskrifter och de som ligger bakom listan har en lång lista på argument om varför den kvalar in där.

Örebro universitet varnar för fenomenet och beskriver en rovtidskrift så här:

”Begreppet rovtidskrift (ibland också rovdjurstidskrift; på engelska predatory journal) används för att beskriva tidskrifter som mot betalning erbjuder publicering av forskningsartiklar med öppen tillgång, utan att tidskriften uppfyller de krav som ska kunna ställas på vetenskapliga publicister. Peer review-processen kan vara bristfällig eller saknas helt, och det finns ingen garanti för att tidskriften arkiverar och säkerställer tillgång till artiklarna över tid.”

I en sån här tidskrift kan alltså artiklar publiceras utan att tillförlitligheten kan garanteras.

Rovtidskrifter blir ett allt större problem. Redan 2017 publicerar SBU en artikel i sin egen tidning Vetenskap och Praxis, där de uppmuntrar till att läsa forskning kritiskt särskilt med tanke på rovtidskrifternas intåg.

Att publicera artiklar i en rovtidskrift ses som ett allvarligt problem och är också något som bryter mot de europeiska riktlinjerna för god forskningssed 

Jag kan inte bedöma om varningarna för den här tidskriften stämmer. Men att det finns metodologiska problem med den här forskningen är tydligt. Men inget av detta syns i SBU:s rapport.

I resultatdelen skriver SBU så här om resultatet i studien, utan källhänvisning:

”Fysisk funktion utvärderades även i en studie på personer med ME/CFS, kroniskt trötthetssyndrom där man utvärderade effekten av kognitiv beteendeterapi (KBT) samt interpersonell och personlighetsorienterad KBT (I-KBT), jämfört med en kontrollgrupp som stod på väntelista. Båda terapiformerna visade på resultat till fördel för interventionen mätt efter 16 veckor.” (s 43)

Studien borde rymmas även i diskussionen, men det kan vi inte säkert veta eftersom de slutat uppge källor här. De uttalar sig oerhört svepande och tar inte med ett ord upp de metodologiska problem som finns med oblindade studier som enbart använder subjektiva effektmått.

”Ett fåtal studier har undersökt effekter av psykologisk behandling riktat till olika patientpopulationer: postcovid, ME/CFS och post-sepsis och vissa positiva effekter för insatserna rapporteras.” (s 81)

För att sammanfatta. SBU väljer alltså att på tveksamma grunder inkludera en metodologiskt undermålig studie, som publicerats i en tidskrift som vissa bedömer som oseriös – och får det att låta som att resultatet är säkert och utan tveksamheter. Det här är fullkomligt oacceptabelt för en myndighet som säger sig stå på vetenskaplig grund.

Nu återgår vi till SBU:s kunskapssammanställning om postinfektiösa sjukdomar.

Innan min utsvävning pratade jag om deras urvalspopulation för ME och att kriterierna de valt för inklusion i kräver PEM. Samtidigt är informationen om PEM vid ME mycket sparsam SBU:s rapport. Den ryms faktiskt i en enda mening.

“Genom åren har flera olika kriterieuppsättningar tillämpats, men utvecklingen har gått mot att använda mer specifika diagnoskriterier, som till exempel Kanadakriterierna, där ansträngningsutlöst försämring (PEM, postexertional malaise – symtomförsämring under mer än 24 timmar efter fysisk eller mental ansträngning) ingår som ett huvudsakligt symtom.”

Överlag är informationen om ME väldigt nedtonad. De pratar om “trötthet” och “besvär” och även om man skriver att en person med ME kan ha en “påtaglig funktionsnedsättning som kan sträcka sig över många år” beskriver de inte närmare hur svårt sjuk någon med ME kan bli. De beskriver inte svårighetsgraderna och nämner inte ens att man måste ha minst 50 procent nedsatt aktivitetsförmåga för att få diagnosen mild ME.

Personer med postcovid kan också ha PEM som en del av sin symptombild. Men SBU skriver lika lite om PEM vid postcovid som om PEM vid ME. Det enda som finns står under rubriken fysisk funktion och fysisk uttröttbarhet.

“Nedsatt fysisk förmåga, uttröttbarhet och försämrad förmåga till dagliga aktiviteter är vanliga symtom hos personer med postcovid [27]. Symtomen manifesterar sig vanligen som en oförmåga att återfå den muskelstyrka och uthållighet som förelåg innan den akuta infektionen. Det finns även studier som talar för att personer med postcovid får mer uttalade symtom vid fysisk ansträngning, så kallad ansträngningsutlöst försämring (PEM, post-exertional malaise) [28] [29].” (s12)

Sen lämnar man det där utan att beröra det djupare.

Men eftersom SBU använder WHO:s definition av postcovid plockar jag fram den version av deras ”Clinical management: living guidance” om covid-19 som var aktuell för tiden för SBU:s kartläggning för att se om de skriver något om PEM där.

WHO inleder sin information om rehabilitering vid postcovid med ett avsnitt som heter “Röda flaggor för en säker rehabilitering”. Där tar man upp flera faktorer som behöver undersökas för att rehabiliteringen ska kunna genomföras på ett säkert sätt. Det handlar bland annat om att utesluta en nedsatt hjärtfunktion, där det kan vara fara för död vid exempelvis fysisk träning, men också om att screena för PEM och ortostatisk intolerans. De ger korta, handfasta råd om hur detta bör göras och poängerar att “Belastningsutlöst symtomförvärring och ortostatisk intolerans kräver modifieringar av rehabilitering för att förhindra att symtomen försämras(373)(374)(361)”. (s 111)

WHO har också med en definition av PEM, eller PESE som de också kallar det. Jag citerar:

“Post-exertional symptomexacerbation (PESE), även kallad post-exertional malaise (PEM), definieras som en försämring av symtom som kan följa av minimal kognitiv, fysisk, emotionell eller social aktivitet, eller aktivitet som tidigare kunde tolereras (150). Symtomen förvärras vanligtvis 12 till 72 timmar efter aktivitet och kan pågå i dagar eller till och med veckor, vilket ibland leder till en långvarig försämring (150)(152)(399)(155). PESE bidrar ofta till en funktionsnedsättning av episodisk karaktär vid postcovid, som visar sig som oförutsägbara svängningar i symtom och funktion (156)(158).” (s 115)

Slut citat. 

WHO rekommenderar att rehabilitering för personer med PEM ska bestå av utbildning i energibesparande strategier, till exempel pacing, hjälpmedel och anpassning av miljön.

Så här skriver de i den praktiska informationen om hur vården ska hantera rehabilitering när en person har PEM, eller PESE:

“Evidensbaserade frågeformulär och screeningverktyg (155)(400)(401)(402)(160)(403) och patientrapporterade mått (404)(405), kan användas för att identifiera, bedöma och övervaka insatser för PESE. Det är inte säkert att individer spontant berättar om belastningsutlöst symtomförvärring eftersom de kanske inte är bekanta med komceptet (400). Vårdpersonal bör noggrant undersöka PESE vid postcovid, inkluderat symtom, triggers, varaktighet och förändring över tid (403), samtidigt som man utesluter aktivitetsintolerans eller minskad träningstolerans som kan vara orsakad av andnings-, kardiovaskulära och muskuloskeletala tillstånd (361)(382)(406). Aktivitets- och energihantering, eller pacing, bör vara flexibel och balansera aktivitet och vila beroende på symtom (361). Pacing är i sig själv en komplex och aktiv intervention, där fysisk och kognitiv ansträngning, inklusive överansträngning, kan trigga symtomförvärring eller långvarig försämring (388)(407)(408)(409). En längre period av stabiliserade symtom kan tyda på att pacing har en positiv effekt, och stabilitet (t.ex. 1 månad) bör uppnås innan man försöker att modifiera eller öka aktiviteten (361). Hjälp patienterna att identifiera en tidpunkt när det är säkert att sakta återuppta och öka anpassad fysisk aktivitet. Rehabiliteringsinsatser som baseras på fasta inkrement eller graderad träning, bör inte erbjudas personer som upplever PESE (150). Noggrann övervakning av symtom över tid kan hjälpa till att identifiera symtomförbättringar, potentiell återhämtning, symtomförvärring eller en längre försämring.” (s 115)

Slut citat. 

Utifrån denna information från WHO borde det vara viktigt för SBU att försöka reda ut om och hur studierna om postcovid har tagit hänsyn till PEM och samla kunskap om hur vården kan skilja gruppen med PEM från de som inte har PEM. 

Men det gör man inte. 

Eftersom informationen om PEM i SBU:s kunskapssammanställning är minst sagt klen i jämförelse med WHO:s information kontrollerar jag vad det är för studier SBU hänvisar till när det gäller PEM. Det handlar om två olika källor.

Författarna till den första studien konstaterar utifrån sina resultat att det är vanligt med PEM bland personer med postcovid. Om jag tolkar det rätt så har de sett PEM hos 41.2% av männen och 48,1% av kvinnorna med postcovid i sin studie. Författarna rekommenderar vården att rutinmässigt screena personer som inte återhämtar sig efter covid-19 för PEM och då använda de formulär som finns framtagna för detta. Artikeln är från december 2023.

”Våra resultat bör uppmärksamma läkare och vårdpersonal på att standardisera screening för PEM och OI hos personer som inte återhämtar sig efter SARS-CoV-2-infektion eller hos dem som kan ha PCC. Fatigue är inte en lämplig indikator för PEM eller OI (en av fem PL-PCC som har PEM eller OI rapporterar inte fatigue). Screening bör därför göras med lämpliga verktyg. Lyckligtvis finns det enkla och lättanvända frågeformulär tillgängliga för vårdpersonal att använda i den dagliga praktiken. DSQ-PEM och DSQ-2 är fritt tillgängliga och består av endast ett fåtal frågor för att på ett validt sätt indikera närvaron av PEM eller OI. Dessa frågeformulär och motsvarande cutoff-värden används för närvarande i daglig praxis vid diagnos av ME/CFS.”

Slut citat. 

Det där sista gäller nog inte riktigt i Sverige, men skulle vara en game-changer om vården började använde. Men nu fortsätter vi.

Den andra artikeln SBU hänvisar till när det gäller PEM är från januari 2024. Där har forskarna studerat PEM hos personer med postcovid genom provtagning vid cykeltester. Svenska Covidföreningen har sammanfattat artikeln på sin hemsida.

Jag citerar passagen om resultatet: 

”Hos patienterna med PEM såg man i jämförelse med kontrollerna en tendens till sämre blodförsörjning av muskelfibrerna. Man observerade hos dem en högre andel lätt uttröttningsbara fibrer. De hade en sämre kapacitet att ta hand om syrgas talande för en lägre funktion hos mitokondrierna. De hade också ett ökat antal förtvinade muskelceller, mer död vävnad och inlagring av proteinklumpar av okänt innehåll mellan muskelfibrerna. Efter arbetet med framkallande av PEM sågs en tydlig ytterligare försämring av de avvikelser som noterats i vila. I biopsierna fanns nu svårare vävnadsskador, mer proteinklumpar och ännu sämre förmåga hos mitokondrierna att ta upp syre och producera energi. Inlagring av inflammatoriska celler från immunsystemet var också högre.”

Slut citat.

För att summera: SBU använder alltså WHO:s definition av postcovid men redogör varken för deras definition av PEM eller de rekommendationer de ger för att vården ska kunna undgå att förvärra sjukdomsbilden hos personer med PEM.

SBU hänvisar vidare till studier om PEM som innehåller rekommendationer om att vården bör screena postcovidpatienter för PEM men lyfter inte heller dessa rekommendationer i sin kartläggning. De redovisar inte heller om de bedömt förekomsten av PEM hos deltagarna i de behandlingsstudier som ingår i kartläggningen, vilket gör att det inte går att förstå om resultaten är tillämpbara på personer som lever med PEM. 

Detta är ytterst anmärkningsvärt eftersom den vanligaste kategorin insatser i SBUs inkluderade studier är olika typer av fysiska träningsprogram och fysisk aktivitet är en känd trigger för PEM. 

Avsaknaden av adekvat information om PEM vid postcovid och ME i SBU kartläggning är ett problem i sig själv, men blir ett än större problem på grund av hur SBU väljer att redogöra för sina resultat. I nästa avsnitt ska jag berätta mer om detta och vi ska också undersöka om detta påverkar Socialstyrelsens kunskapsstöd.