Maran S2A10: När pseudovetenskap styr

Till podden

I mitt förra avsnitt berättade jag om hur SBU avstår från att ta med avgörande information om belastningsutlöst symtomförvärring (PEM) och om vad närvaron av PEM kan få för konsekvenser för rehabilitering. Jag konstaterade att förfarandet är anmärkningsvärt då majoriteten av de studier SBU har med i sin kartläggning undersökt fysisk aktivitet, vilket är en känd trigger för PEM. 

Ni fick också veta att SBU på tveksamma grunder inkluderat en mycket problematisk studie om KBT och gradvis utökad aktivitet i sin litteratursökning för populationen ME som går helt i linje med den specifika tolkning av den biopsykosociala modellen som är fokus för denna säsong av Maran.

Innan jag går vidare med att undersöka hur detta påverkar SBU och Socialstyrelsens rapporter behöver ni en kort repetition av vad jag berättat om i tidigare avsnitt.

Kom ihåg att mitt manus och mina källor finns att tillgå via min blogg. Länk finns i avsnittsinformationen.

Den här säsongen av Maran handlar om den biopsykosociala modellen för ME som betraktar symtomen vid ME som ett resultat av en feltolkning av ofarliga reaktioner på livet – inte sjukdom. Ni har också fått ett färskt exempel på hur det kan låta när företrädare för den här specifika tolkningen av modellen pratar om ME och påstår att svårt ME-sjuka kan bli friska genom att ändra inställning till sina symtom. 

Vi har också tittat på hur historiska händelser påverkar nutiden, bland annat genom den brittiska PACE-studien som genomfördes för över 20 år sedan, och som är anledningen till att KBT och gradvis utökad aktivitet fått utrymme i svensk vård. Jag har också lyft att målet med den här typen av behandling är att patienten ska komma tillrätta med sina felaktiga tankemönster och beteenden.

Men jag har också tagit dig med ännu längre bak i tiden och visat att det finns en röd från häxeri och hysteri till ME och postcovid. Och att behandlingen av det medicinskt oförklarade har burit med sig fördomar och vidskepelse som hindrat en god och patientsäker vård trots att vetenskapen gått framåt. 

Jag vill att du har allt det här i huvudet när vi går vidare med dagens avsnitt.

I SBU:s värdegrund kan vi läsa att ”Vetenskaplig grund ger bättre hälsa och välfärd” och ett av deras övergripande mål lyder ”Vårt vetenskapliga perspektiv bidrar till utvecklingen av vård, omsorg och socialtjänst.”

Men utifrån det jag sett i SBU:s rapport verkar högst tveksamt om det är vetenskap som varit vägledande i SBU:s arbete med kartläggningen av kunskap kring postinfektiösa sjukdomar. 

Häng med så ska jag försöka förklara vad jag menar.

I sitt resultat inleder SBU med att skriva så här. Jag citerar:

”Utifrån hur forskningen ser ut har vi bedömt att det inte är meningsfullt att göra sammanvägning av resultaten. Även om man avser att göra sammanvägningar endast för vissa typer av insatser finns det som regel få studier med flera olikheter, vilket skulle påverka resultatens tillförlitlighet. Nedan ges dock en överblick över de studier som beskrivs i resultatdelen.” (s 29)

Slut citat.

De menar alltså att de låter bli att lägga ihop resultaten från de olika studierna eftersom det finns för stora osäkerheter. Att det inte finns tillräckligt många studier för att dra en generell slutsats som går att lita på. I presenterar man de enskilda studierna.

I ett av mina tidigare avsnitt beskrev jag hur SBU:s rapport blir både förvirrande och förvillande på grund av hur de har valt att strukturera resultatet av sin litteraturstudie. Under rubriken diskussion i SBU:s rapport hittar jag deras motivering till varför de har valt att strukturera resultatet som de gör. Jag ska läsa hela den hör passagen för er, för den är viktig:

”Uppdraget var att göra en kunskapssammanställning om postcovid och andra tillstånd med liknande långvarig symtombild. SBU valde att avgränsa sig till de tillstånd som nämndes i uppdraget: postcovid (inklusive långvarigt postintensivvårdssyndrom efter akut covid-19), ME/CFS, PANS/PANDAS, post-sepsis och post-influensa, vilket är (med undantag av PANS/PANDAS) tillstånd som liknar varandra i flera avseenden. Ett skäl att göra en rapport om flera tillstånd som är närliggande varandra är på så vis att kunna överväga kunskapsöverföring mellan tillstånden. En utgångspunkt i ett sådant angreppssätt är att många av de behandlings- och rehabiliteringsinsatser som undersöks i forskningen främst syftar till symtomlindring. Vid symtomlindring är grundtillståndet av mindre relevans än vid behandlingar som syftar till att bota genom att påverka en känd sjukdomsmekanism. Detta kan särskilt antas gälla vid icke-specifika behandlingsinsatser som involverar träning, aktivering, rehabilitering eller samtalsmetoder som syftar till att ändra beteenden, tanke- och förhållningsätt. Utifrån ett sådant synsätt kan kunskap om en icke-specifik metods effektivitet även tänkas gälla för andra närliggande tillstånd eller populationer än det som beforskats.

Även om de ingående tillstånden liknar och överlappar varandra vid flera avseenden så finns även skillnader som gör att det inte alltid går att överföra kunskap från ett tillstånd till ett annat. Det rör särskilt specifika behandlingar som till exempel avser att påverka en viss patofysiologisk mekanism. Denna rapport inkluderar tillstånden postcovid, ME/CFS, PANS/PANDAS, post-sepsis och post-influensa. Utöver detta har vi sökt studier som undersökt behandling vid POTS, oavsett orsak eftersom det är en vanlig komplikation efter covid-19. Avgränsningen till dessa tillstånd kan diskuteras, se metoddiskussionen. Gemensamt för de ingående tillstånden är att de har vaga kriterier, vilket innebär att studiepopulationer kan vara heterogena i flera avseenden. Vad gäller kriterier för postcovid ställer dessa inte krav på några specifika symtom och studiepopulationerna har därmed olika typer av problem och karakteristika. Det är möjligt att postcovid egentligen är flera tillstånd som överlappar, men där olika symtombilder i framtiden kommer visa sig ha olika sjukdomsmekanismer. Det är uppenbart att vi fortfarande är tidigt i förloppet att förstå grundläggande aspekter hur olika postcovidsymtom, liksom symtom för de andra tillstånden, uppkommer och bäst behandlas.”

Slut citat:

Jag vet inte om du la märke till det. Men i den här texten gör SBU flera avgörande antaganden som styr hela upplägget av deras kartläggning, och som sedan i sin tur har verkar ha styrt Socialstyrelsens upplägg av det nationalla kunskapsstödet. 

Jag tänker alltså på följande antaganden:

1. Ett skäl att göra en rapport om flera tillstånd som är närliggande varandra är på så vis att kunna överväga kunskapsöverföring mellan tillstånden.
2. Vid symtomlindring är grundtillståndet av mindre relevans än vid behandlingar som syftar till att bota genom att påverka en känd sjukdomsmekanism.
3. Detta kan särskilt antas gälla vid icke-specifika behandlingsinsatser som involverar träning, aktivering, rehabilitering eller samtalsmetoder som syftar till att ändra beteenden, tanke- och förhållningsätt.
4. Utifrån ett sådant synsätt kan kunskap om en icke-specifik metods effektivitet även tänkas gälla för andra närliggande tillstånd eller populationer än det som beforskats.
5. Även om de ingående tillstånden liknar och överlappar varandra vid flera avseenden så finns även skillnader som gör att det inte alltid går att överföra kunskap från ett tillstånd till ett annat. 
6. Det rör särskilt specifika behandlingar som till exempel avser att påverka en viss patofysiologisk mekanism.

Jag tänkte stanna upp en stund vid de här punkterna. Jag tar med mig ME in i den här tankefiguren på grund av att de avgränsat populationen till att bestå av personer med PEM. 

Antagande fyra verkar vara avgörande här. Det vill säga att effekten av det man kallar icke-specifika metoder går att överföra mellan diagnoser utan forskning som grund. Men detta innebär ju i så fall att de måste välja att bortse från den kunskap som redan finns gällande ME, PEM och bestående försämringar. 

Antagande fem, som handlar om att det finns skillnader som hindrar överförandet av kunskap mellan diagnoserna, ser ut som brasklapp de lägger in för att säkra sig mot just den här typen av invändningar. Men om man accepterar detta antagande, att det finns skillnader som hindrar, verkar det oklart varför man argumenterar för att behandla diagnoserna lika från första början.

Utifrån det rådande kunskapsläget om ME, där diagnosen beskrivs som en svår, biologisk sjukdom som påverkar många system i kroppen. Och vars kardinalsymtom PEM gör att behandlingar som kan vara hjälpsamma vid vissa andra närliggande diagnoser, kan vara väldigt skadliga för någon med ME – så är ju SBU:s upplägg feltänkt från början. 

Framförallt eftersom det här synsättet motsäger antagande två, det vill säga att grunddiagnosen är mindre viktig när det gäller symtomlindring än botande behandling.

Det här upplägget blir bara meningsfullt givet att SBU inte tror på, eller inte känner till, att ME är en biologisk sjukdom som medför specifika risker för permanent försämring. 

SBU låter alltså antaganden som ger en hög risk för vårdskada för personer med PEM styra sitt handlande. Och hör och häpna! De gör detta utan att ange en enda källa för sina antaganden! Dessutom undanhåller de, som jag visat tidigare, avgörande fakta kring vad den samlade forskningen säger om patofysiologin vid PEM och vilka konsekvenser detta får för valet av behandling. 

När SBU gjorde sin kartläggning av ME 2018 exkluderade de en mängd studier på grund av att forskarna använt inklusionskriterier utan krav på PEM. Som Fukudakriterierna. Detta gällde exempelvis studier om KBT och gradvis utökad träning där SBU också nämner att det fanns rapporter om negativa effekter av behandlingen. De ekluderade även studier där bara vissa patienter hade PEM och dessa inte redovisades för sig själva.

I förra avsnittet berättade jag att SBU den här gången gjort avsteg från sina egna kriterier och inkluderat en mycket problematisk studie om KBT och gradvis utökad aktivitet där inte är säkert att alla försökspersoner hade PEM. 

Men i praktiken gör SBU:s antaganden och upplägg av den aktuella kartläggningen avgränsningen kring PEM helt meningslös

De har ju redan bestämt sig för att definiera vissa behandlingar som ”icke-specifika” och att dessa kan användas som symtomlindring oavsett diagnos, och oavsett evidens.

För mig låter det som att de väljer att klassificera postinfektiösa sjukdomar som medicinskt oförklarade och därmed anser att det är oproblematiskt att använda samma typ av behandling på någon med PEM som vården envisas med att använda för andra medicinskt oförklarade symtom (MOS). 

Att någon som arbetar med att granska vetenskaplig evidens, inte ens redogör för sina källor när de gör väldigt starka antaganden som riskerar att utsätta svårt sjuka människor för reella risker – liknar för mig mer en pseudovetenskaplig grundhållning än den vetenskap SBU säger sig stå för.

Med detta sagt lämnar jag SBU bakom mig och övergår till att granska Socialstyrelsens nationella kunskapsstöd.

Socialstyrelsen är enligt sin hemsida, jag citerar:

”…Sveriges kunskapsmyndighet för vård och omsorg. Genom samarbete, oberoende experter och pålitlig kunskap styr, stödjer och utvecklar vi hälso- och sjukvården och socialtjänsten.”

Det står också att deras nationella kunskapsstöd…

Jag citerar:

”…ska bidra till att hälso- och sjukvård, socialtjänst och tandvård ”arbetar kunskapsbaserat och ändamålsenligt – så att patienter och brukare får en god vård och omsorg.” 

Slut citat.

Jag tänker att Socialstyrelsen hade alla möjligheter att försöka rätta till SBU:s misslyckande. Framför allt eftersom de fått i uppdrag att samverka men också genom att själva välja ge råd baserade på diagnos eller utifrån om en person har PEM eller ej. För mig är det dock helt uppenbart att det nationella kunskapsstödet för postinfektiösa sjukdomar bygger på samma antaganden som SBU:s missvisande kunskapssammanställning och att Socialstyrelsen till och med förstärker problemen ytterligare genom sitt eget upplägg.

Detta riskerar att bidra till en ännu mer patientosäker situation än i dagsläget för personer med de aktuella diagnoserna i kontakten med vård och andra myndigheter. Alltså tvärt om vad stödet syftar till.

Som jag tidigare lyft fram ger Socialstyrelsens rapport en bild av att vi inte vet ett dugg om postinfektiösa sjukdomar och att de menar att den enda lösningen för att kunna ta hand om patienterna är att snegla på hur andra liknande diagnoser behandlas. 

Men de ger aldrig något exempel på vilka andra sjukdomar de menar och precis som i SBU:s rapport undanhåller man en mängd befintlig kunskap om de aktuella diagnoserna, bland annat hur de diagnostiseras och om de specifika fenomen som ensamt eller i kombination kännetecknar en stor del av patientgruppen. 

De hävdar också att de här symtomen är välkända i vården och att det därför finns bra syntomlindring. Min erfarenhet är dock att det finns mycket begränsad kunskap om fenomen PEM, POTS och MCAS. Ändå undviker Socialstyrelsen att berätta om hur de kan identifieras och hanteras. Märkligt då det finns handfast kunskap om detta som skulle kunna appliceras direkt i vården med positiva konsekvenser för patienter och patientsäkerhet.

I kunskapsstödet finner vi exempelvis endast fyra mycket ytliga beskrivningar av PEM som alla saknar källhänvisning. Och ingenstans i rapporten framgår det hur svårt sjuk någon med ME och postcovid kan bli. Under rubriken ”Erbjud rehabilitering” antyds det dessutom att PEM egentligen handlar om dekonditionering och onödig oro på grund av psykiskt dåligt mående. Socialstyrelsen uppmuntrar vårdpersonalen att få patienten att fortsätta öka sin aktivitetsnivå med hjälp av ”pedagogiskt prat”.

Jag citerar:

“Efter en svårare sjukdom med inaktivitet eller sängliggande tappar man i kondition mycket snabbt och det tar tid att bygga upp den igen. Även muskelstyrka och muskeluthållighet påverkas. Nedsatt kondition och nedsatt muskelfunktion leder till att man blir trött även vid vardagsaktiviteter. Detta påverkar patientens övergripande funktion och hela livssituation. Dessutom kan en förlust av muskelstyrka och balans öka risken för fall och fallrelaterade skador. I behandlingen och rehabiliteringen behöver man utgå från patientens individuella funktions- och aktivitetsnivå och arbeta stegvis för att öka denna. Med förbättring av muskelfunktion och kondition kan även det psykiska måendet förbättras. Ibland finns även en oro för att utökad aktivitet ska förvärra symtomet varför det är viktigt att både pedagogiskt förklara meningen med aktivitetsökning, men även med patienten planera lämpliga steg för denna.” (s 13)

Slut citat

Här hade det verkligen varit på sin plats med lite ”röda flaggor för rehabilitering” a la WHO som beskriver adekvata risker med rehabilitering och ökad aktivitet utifrån det rådande kunskapsläget. De borde ha berättat att det finns vissa specifika symtom och fenomen som måste kartläggas och tas höjd för innan rehabiliteringen kan påbörjas,

Men det gör man inte.

Av att en av källorna, som Socialstyrelsen själva använder sig av i avsnittet om Postcovid (källa 26), är extremt tydlig med riskerna, syns inte ett spår. 

Så här står det i artikeln.

”Observera att träning är skadligt för patienter med långcovid som har ME/CFS eller postexertional malaise 110,163 och bör inte användas som behandling 164,165,166; I en studie om personer med långcovid noterades att fysisk aktivitet förvärrade tillståndet för 75% av patienterna, och mindre än 1% såg förbättring 109.”

Det är verkligen en skarp varning som Socialstyrelsen ignorerar. 

Om vi kollar referenserna i den här texten hänvisar de till tunga instanser som WHO, brittiska myndigheten NICE och amerikanska myndigheten CDC . Dessa utfärdar medicinska riktlinjer på samma sätt som Socialstyrelsen och borde absolut tillhöra de ”internationella aktörer” som regeringen uppmanade Socialstyrelsen att ”dokumentera erfarenheter från” som en del av uppdraget

Men det enda Socialstyrelsen gör på det området är att publicera några rader  information om WHO:s dokument ”Clinical management” och NICE riktlinjer för postcovid under rubriken ”Andra relevanta rapporter” (s 38). Och där väljer de till och med att skippa att lägga ut en direktlänk. 

NICE riktlinjer för ME avfärdar Socialstyrelsen som irrelevanta på grund av att de innehåller rekommendationer, något Socialstyrelsen själva hävdar att de inte gör i sitt kunskapsstöd (s 43). Ändå är avsnittet om symtomlindring i min mening fullproppat med just det man i dagligt tal kallar för rekommendationer. 

NICE är ju, som många av er redan vet, extremt skarpa när det gäller att avråda från användning av KBT, gradvis utökad aktivitet och Lightning process för personer med PEM.

Kort sammanfattat säger NICE riktlinjer att personer med ME inte ska erbjudas gradvis utökad träning. KBT kan däremot användas för att hantera sjukdomen men behandlaren måste i så fall förklara för patienten att detta inte är en botande behandling. Personer med ME ska inte heller erbjudas Lightning process (LP) eller annan liknande behandling. 

Ändå tycker Socialstyrelsen att det är lämpligt att ange gradvis utökad träning eller aktivitet under i princip varje symtom eller organ de räknar upp i sin lista över symptomlindrande åtgärder.

Precis enligt den modell SBU presenterade i sina antaganden som jag berättade om i förra avsnittet, ger Socialstyrelsen behandlingsrekommendationer per symtom, utan varken bry sig om diagnos eller svårighetsgrad. Eller om det finns någon som helst evidens. Även om de lägger in en pytteliten brasklapp om att personer som har allvarliga eller långvariga symtom behöver få en ”individualiserad” bedömning och ställningstagande till behandling och rehab, ger riktlinjerna sken av att allt går att behandla på samma sätt. Trots att gradvis utökad aktivitet och fysisk träning är de mest frekventa rekommendationerna saknas riskutvärdering helt gällande detta. Däremot betonar Socialstyrelsen återkommande vilka risker det finns med inaktivitet.

På det här sättet bygger man in en mängd patientsäkerhetsrisker i det nationella kunskapsstödet som är tänkt att användas för att minska risken för vårdskador.

Socialstyrelsens upplägg uppmuntrar vården till att plocka ut enskilda symtom och behandla dem ett och ett istället för att se måendet som en helhet. 

Länge skulle vården ha mig att rangordna mina symtom och bad mig att välja vilket symtom som var värst, Och sedan försökte de behandla ett symtom i taget. Men utan att någon tog hänsyn till PEM. För ingen förstod vad det var och flera behandlade tolkade min självkännedom som onödig oro. När de försökte behandla smärtan med fysisk aktivitet, ökade min smärta, och när de försökte behandla utmattning med samtal blev jag sämre. Nu när jag försöker leva på ett sätt som inte triggar PEM (och POTS) har jag både mindre värk och mindre fatigue.

Det är verkligen suspekt att både SBU och Socialstyrelsen väljer att strunta i högst relevanta kunskapsunderlag från WHO och andra europeiska expertmyndigheter, till exempel NICE, som skulle kunna öka säkerheten för patienterna och minska risken för vårdskada. Och att Socialstyrelsen ovanpå allt väljer att rekommendera ovetenskaplig och potentiellt skadlig behandling är rejält magstarkt.

Socialstyrelsen har fått rättmätig kritik för bristerna i  sitt kunskapsstöd och att de väljer att rekommendera gradvis utökad aktivitet och träning. Thomas Lindén, som är avdelningschef på Socialstyrelsen, hävdar dock både i DN och i Sveriges radio att det inte finns tillräcklig evidens för att Socialstyrelsen ska kunna ge rekommendationer om att vissa bör avstå fysisk aktivitet.  

(Ljudfil)

”Nyhetsuppläsare: Imorse berättade Ekot att Svenska Covidföreningen är mycket kritisk till rapporten, bland annat när det gäller just uppmaningen till fysisk aktivitet. Och nu får föreningen stöd i detta. Malin Nygren Bonnier är sjukgymnast och docent i fysioterapi på Karolinska Sjukhuset i Stockholm. Hon konstaterar att hennes yrkesgrupp nästan alltid är positiv till att man rör på sig, men det finns ändå undantag: 

Bonnier: Det står ju till och med i WHO:s rekommendationer liksom att vi ska titta liksom om inte patienter syresätter sig…och det är ju väldigt viktigt att det blir väldigt tydligt och så att det är lite varningsflagg för det. 

Nyhetsuppläsare: Men Thomas Lindén som är avdelningschef på Socialstyrelsen står fast vid myndighetens bedömning:

Lindén: Det har inte funnits evidens tillräckligt för att rekommendera att avstå från fysisk aktivitet på gruppnivå.”

SBU har varken inkluderat studier om PEM – eller om hur personer med PEM påverkas av fysisk aktivitet – i sina sökningar. De inte ens tagit med en vettig definition av PEM i sin rapport. Men att SBU avstått från att undersöka evidens är ju inte samma sak som att evidens saknas.

Och menar Socialstyrelsen i så fall att det finns tillräcklig evidens för att rekommendera gradvis utökad aktivitet för personer med PEM? För det är precis vad kunskapsstödet ger sken av. 

En vän till mig har mejlat projektledare Peter Nygren på Socialstyrelsen och ställt frågor kring deras rekommendationer av gradvis utökad aktivitet för personer med ME och fick följande svar.

”Som svar på din fråga så ger vi inte rekommendation om gradvis ökad träning till alla med vissa symtom, därför att det precis som du skriver inte finns studier som stödjer det. Vi har också formulerat det som ”Erbjud till exempel” just för att ytterligare markera att det måste göras en individuell bedömning och att alla punkter inte gäller alla tillstånd.”

Han fortsätter vidare att påstå att Socialstyrelsen inte alls ger några rekommendationer:

”Vi menar fortsatt att kunskapsstödet inte innehåller behandlingsrekommendationer. Det vi menar med att det här inte är rekommendationer är att det inte finns ett sammanställt kunskapsunderlag för vart och ett av ställningstagandena. Det finns inte tillräckligt mycket kunskap för att vi som en statlig myndighet ska kunna ge den typen av budskap. Vi skriver inte vad som rekommenderas vid PEM eftersom det inte finns tillräckligt säker kunskap om det. I hälso- och sjukvårdens uppdrag ingår att ta anamnes, göra de undersökningar man bedömer behövs för att ställa diagnos, välja behandlingsinsatser i dialog med patienten och att utvärdera effekten och vid behov ompröva och justera. Den processen är hälso- och sjukvårdspersonalen utbildad i. Det finns risker med att ge skarpa rekommendationer på för svagt underlag. Därför gör vi inte det.”

Men för fan.

Om det är detta Socialstyrelsen menar har de verkligen misslyckats med att formulera det på ett begripligt sätt. 

Socialstyrelsen skriver ”Erbjud rehabilitering”. ”Erbjud symptomlindring”. ”Erbjud till exempel: gradvis utökad aktivitet”. Det är direkta uppmaningar till vården. Projektledaren skriver till min vän att det finns risker med att ge skarpa rekommendationer på för svagt underlag. Men jag slår vad om att vården kommer att uppfatta uppmaningarna i nuvarande kunskapsstöd som just skarpa rekommendationer. Och tyvärr tror jag att det bara är en tidsfråga innan patienter med postcovid och ME kommer få höra från sina läkare att ”Socialstyrelsen säger att vi ska erbjuda gradvis utökad aktivitet för att komma tillrätta med din  trötthet.”

Varför står de här sakerna överhuvudtaget med i den nationella kunskapsstödet för postinfektiösa sjukdomar om det nu saknas evidens? Och om det faktiskt skulle vara så att det finns evidens för till exempel gradvis utökad aktivitet när det gäller vissa sjukdomar eller tillfällen så behöver det framgå vilka. Så att vården kan få stöd när de gör sin individuella bedömning av patienten.

Det finns oerhört mycket mer att säga om detta skandalösa kunskapsstöd och hur myndigheterna misskött sitt uppdrag, men jag måste faktiskt avsluta här. 

Nästa avsnitt blir mitt sista för säsongen. Då ska jag försöka landa i nutid och försöka förstå vad som kan hända framöver, och vad jag tror att vi behöver göra för att möta det.