Om att lyckas manipulera patienter (1)

I två inlägg kommer du få lära dig mer om hur du kan känna igen manipulation i vården. Innehållet bygger på en podd av läkare för läkare. Båda inläggen finns publicerade och du hittar länkar längst ner i inläggen.

I bland när jag skriver om vårdpersonal och forskare som använder den biopsykosociala ansatsen för ME och liknande sjukdomar blir jag kontaktad av patienter som säger att de har svårt att tro på det jag berättar om vad förklaringsmodellen innebär. I de allra flesta fall handlar det om att de har träffat någon av de personer jag har namngett och upplever att de har blivit bra bemötta av dessa. Vissa beskriver till och med att de upplever att den här läkaren eller psykologen är mycket sympatisk och utstrålar mycket mer respekt och förståelse än de tidigare upplevt.

I dagens inlägg kommer jag visa att just detta bemötande kan vara första steget i en manipulationsprocess som syftar till att få dig att överge tanken på att ME är en fysisk sjukdom.

Det låter som en konspirationsteori, jag vet, men jag hoppas att du ändå läser vidare. För dagens inlägg bygger på en podd från Svensk förening för allmänmedicin (SFAM). Podden vänder sig till läkare och i det avsnitt jag lyssnat på intervjuas en specialist i psykiatri och rehabiliteringmedicin som heter Carl Sjöström. Han är förövrigt initiativtagaren bakom nätverket ”funktionella listan” som jag berättade om i andra säsongen av min podd [länk].

När man lyssnar på SFAM:s podd blir det tydligt att Sjöström räknar in ME, och en del andra sjukdomar, i de funktionella men att han helst inte vill diskutera diagnoser eftersom det brukar bli så ” infekterade diskussioner” då. Men han hänvisar genomgående till Danmark och där vet vi att ME placeras i facket ”funktionella lidelser” och när jag söker på internet blir det snabbt tydligt att Sjöström räknar in ME i funktionella somatiska syndrom.

Målet med mina inlägg är att fler sjuka och anhöriga ska kunna känna igen manipulationen som finns inbyggd i den här tolkningen av den bipsykosociala modellen – men för att göra det behöver vi först förstå hur Sjöström ser på våra sjukdomar.

Vad är ett funktionellt tillstånd?

Sjöström beskriver att vi behöver tänka bortom uppdelningen av själ och kropp för att förstå funktionella symtom. Dessa finns någonstans i gränslandet. Symtomen är ”signaler som orsakas av det väldigt komplexa samspelet mellan oss själva och vår omgivning. Och de här mekanismerna som ligger bakom det här förstås mycket bättre om man tittar på kroppsliga system istället för på organ.”. Det handlar om en störd funktion i någon av kroppens system (tex smärt- eller stressystem) men inte sjukdom.

Han beskriver det som ”normala fysiologiska reaktioner/…/som kommer vid fel tillfälle eller är för starka eller för långvariga eller sitter i för länge.” Dessa reaktioner ska enligt Sjöström inte medikaliseras. Det kan handla om enstaka symtom, symtomkluster eller om syndrom som innefattar många av dessa system, som alltså inte är detsamma som organsystem. Sammanfattat kan man säga att det handlar om patienter som har kroppsliga symtom utan biomedicinsk förklaring.

För att att diagnostisera och behandla dessa symtom menar Sjöström att det behövs en biopsykosocial förklaringsmodell. Teorierna kring funktionella symtom är i princip är detsamma som Oslo Chronic Fatigue Consortium (Oslonätverket) och ME och CFS-kliniken i Göteborg står för.

Förklaringsmodellen är det centrala

När man lyssnar på den här podden så blir det tydligt att det finns en sak som är centralt i mötet med patienter med funktionella symtom, nämligen förklaringsmodellen, förklaringen till varför symtomen har uppstått. Förklaringsmodellen innebär att systemen har hakat upp sig och att detta ger störningar i funktionen. Förklaringen är något som behöver individualiseras, som vårdpersonalen ”pusslar ihop” genom en kartläggning av biopsykosociala faktorer hos den enskilda patienten. Och denna används sedan för att behandla de problematiska faktorer som är orsaken till att symtomen inte försvinner.

Sjöström och den som intervjuar honom lyfter fram Danmark som föregångare i hur man hanterar patienter med dessa tillstånd:

”I Danmark har man sedan 25 år tillbaka en forskningsklinik i Århus, och den har drivits av psykiatrisk och allmänmedicinsk forskning tillsammans, och det tror jag har varit en framgångsfaktor. De har också haft en stark internationell förankring, så att de har varit drivande i ganska mycket frågor kring terminologi och diagnoser och sånt där, och de har kunnat driva påverkan på det samhälleliga planet i Danmark. Det har inte varit lätt. De har verkligen fått fajtas. Men till slut så har ju då motsvarigheten till Socialstyrelsen i Danmark, Sundhetsstyrelsen, helt anammat begreppet funktionella tillstånd och de har skapat informationsmaterial riktat till allmänheten. Det är till exempel obligatoriskt för ST-läkare i allmänmedicin att gå en konsultationskurs i funktionella tillstånd, hur man förklarar funktionella tillstånd för patienter, och nu har man då också ett krav på att varje sjukvårdsregion i Danmark ska ha en specialistnivå för funktionella tillstånd.”

Sjöström berättar också att läkare behöver öva på att förklara funktionella tillstånd för patienten.

”Men träffar man de här patienterna och jobbar man i primärvård så tror jag nog att man får det mycket lättare om man tränar på det här. Att förklara utan att patienten känner sig nedvärderad. Och så är det det här med enkla modeller som man har tränat på att nyansera utifrån vilken person det är man har i rummet.”

Tidiga tecken på ett manipulerande förhållningssätt

Första steget i behandlingen av funktionella tillstånd är enligt Sjöström att komma överens med patienten om en förklaringsmodell.

”Att enas om en förklaringsmodell tillsammans med patienten det är det första behandlingssteget oavsett symptom.”

Men redan här börjar det manipulativa språkbruket. För ”att enas” handlar egentligen inte om att komma överens som två jämlika parter om vilken förklaringsmodell som ska användas, utan det handlar om att patienten ska acceptera den förklaringsmodell som läkaren presenterar. Av podden blir det tydligt att denna falang menar vårdpersonalen bör utnyttja patientens behov av att känna sig tagen på allvar i arbetet med att få hen att acceptera läkarens förklaring till symtomen. Att återupprätta patientens förtroende för vården är också en del av detta.

”Men när det är ett sånt här ärende där man, där det har varit väldigt mycket kontakter. Man ser att det finns mycket frustration både hos patienten och vården. Så tror jag att det vi behöver göra är och ha möjlighet att stanna upp, ta ett djupt andetag, summera. Vad har vi på det här bordet? Biopsykosociala bordet? Vad vet vi?Vi behöver alltid ha patientens behov av att känna sig tagen på allvar i centrum. Vi behöver också titta på vårt eget förhållningssätt. Vi kan ha hamnat i ett oprofessionellt förhållningssätt till den här patienten därför att det har varit frustrerande.

Vi behöver observera våra egna reaktioner och så kan vi behöva arbetssätt på vår vårdcentral som tillåter att den här vårdprocessen stannar upp ett tag. Vi behöver en andningspaus, liksom ett depåstopp där vi ser över och servar det här ärendet lite och hur kan vi komma vidare? Och det finns ju, jag har varit med och testa lite olika sådana arbetssätt, och jag vet att det finns på många håll i primärvården i Sverige när man har uppfunnit sådana här ronder eller team som som kan gå in i sådana här komplexa ärenden.

Man behöver också ofta återupprätta patientens förtroende för vården, för det kan vara minst sagt naggat i kanten. Och det kan ju ta ta sin tid och några extra återbesök och kanske byta personal. Starta om. Sen handlar det om att se om det går att förändra patientens bild av sina symptom och sitt tillstånd. Och vi människor är ju programmerade på att jobba efter orsaker liksom. Vi letar ju orsaker till precis allt vi undrar över och är det något så påtagligt som kroppsliga besvär är något vi upplever varje dag. Då har vi ägnat mycket tid att fundera över orsaken till det här. Får vi inte en bra förklaring, då letar vi tills vi till slut hittar på en förklaring. Därför att vi står inte ut att inte ha en förklaring. Och då behöver vi vara tränade på det här att förankra de här förklaringsmodellerna. Det är också något som kan ta tid.”

Hur hantera motsträviga patienter?

Om det inte går att få patienten att acceptera läkarens förklaringsmodell finns det enligt Sjöström en del tricks som läkare kan använda sig av för att få det att hända ändå. Vid ett tillfälle får Sjöström frågan ”Hur går du tillväga om patienten är övertygad om att det är något kroppsligt fel? Alltså, vilken approach har du för att försöka förstå var patienten befinner sig i sin förklaringsmodell?” I svaret återkommer Sjöström till den danska konsultationskursen för ST-läkare:

”Ofta har ju sjukvården bidragit med det här i sitt beteende och sitt språk, och jag ser det här som en chans att jag som jobbar i sjukvården och kanske kan hjälpa till att förändra det här. Och det här är ju en svår uppgift ibland, och den här kursen för ST-läkare i Danmark, den fokuserar just på den här situationen när man ska försöka förändra en förklaringsmodell hos någon som inte vill förändra förklaringsmodellen. Och det finns en konsultationsmetod som heter TERM som är utvecklad i Storbritannien, men som danskarna vidareutvecklade lite där, där det finns vissa komponenter som man går igenom och tränar på att göra.”

När jag sammanfattar de tekniker Sjöström nämner i podden som han menar att läkare bör träna på och använda för att få motvilliga patienter att ändra sig kommer jag upp i 14 punkter, utöver det jag redan har nämnt i det här inlägget.

Dessa är:

1. Utforska patientens förklaringsmodell
2. Åtgärda missförstånd
3. Presentera din förklaringsmodell
4. Bekräfta fysiska symtom trots att du vet att de inte beror på fysisk sjukdom
5. Säg inte emot patienten trots att den har fel
6. Få patienten att berätta om så många symtom som möjligt
7. Kontrollera om patienten börjar ändra sig
8. Visa material som ser seriöst ut
9. Visa att andra har blivit friska
10. Testa om patienten accepterat din förklaring
11. Uppmuntra nya sociala sammanhang
12. Ställ en positiv diagnos
13. Använd rätt ord
14. Om patienten inte blir bättre då?

I inlägg två kommer jag fördjupa jag dessa punkter ytterligare.

Inlägg i serien:

• Del 1
• Del 2