Om att lyckas manipulera patienter (2)

Det är andra inlägget som handlar om hur du kan känna igen manipulation i vården. Innehållet bygger på en podd av läkare för läkare. Båda inläggen finns publicerade och du hittar länkar längst ner i inläggen.

I förra inlägget berättade jag om ett avsnitt ur SFAMPen, en podd av Sveriges förening för allmänmedicin (SFAM) där läkaren Carl Sjöström intervjuades om funktionella tillstånd.

I podden pratar Sjöström om en modell som ST-läkare i Danmark utbildas i. Den heter TERM-modellen och används för att kunna få motsträviga patienter att acceptera den (biopsykosociala) förklaringsmodell som läkaren presenterar.

Mitt mål med att lyfta det Sjöström lär ut är att fler patienter ska förstå att ett trevligt bemötande i vården cyniskt nog kan handla om manipulation.

Att få patienten att ändra sig

När det gäller behandlingen av funktionella symtom (dit Sjöström räknar ME och liknande sjukdomar) är första steget att få patienten att ändra bilden av sina symtom – att byta förklaringsmodell.

Sjöström säger bland annat:

”Sen handlar det om att se om det går att förändra patientens bild av sina symptom och sitt tillstånd. Och vi människor är ju programmerade på att jobba efter orsaker liksom. Vi letar ju orsaker till precis allt vi undrar över och är det något så påtagligt som kroppsliga besvär är något vi upplever varje dag. Då har vi ägnat mycket tid att fundera över orsaken till det här. Får vi inte en bra förklaring, då letar vi tills vi till slut hittar på en förklaring. Därför att vi står inte ut att inte ha en förklaring. Och då behöver vi vara tränade på det här att förankra de här förklaringsmodellerna. Det är också något som kan ta tid. När vi har gjort det och vi har patienten med oss. Då behöver vi hitta ingångar i de här systemen så att vi kan få dem att fungera mer normalt igen.”

Det finns alltså läkare som tänker att vissa patienter har ” hittat på” en förklaring till sina symtom – och att det är läkarens uppgift är att få patienten att byta förklaringsmodell till dessa symtom.

I förra avsnittet berättade jag att Sjöström räknar upp ett antal tekniker för att få patienter som är motsträviga och inte _vill_ byta förklaringsmodell till symtomen att acceptera läkarens förklaring. I dagens inlägg kommer jag gå igenom dessa tekniker punkt för punkt. Jag väljer att citera Sjöström under varje punkt eftersom jag vill att du ska få höra hans egna ord.

1. Utforska patientens förklaringsmodell

Sjöström uppmanar sina kollegor att lyssna på patienten, lyssna på hens anhöriga för att förstå hur de ser på symtomen och var dessa kommer ifrån.

”Så det första steget handlar om att ta reda på hur patientens förklaringsmodell ser ut, och där behöver man också bredda det till att höra hur ser omgivningens förklaringsmodell ut? Vad tror anhöriga? Och det har visat sig att vi, särskilt vi läkare, vi snabbar på det där väldigt mycket. Vi kan ställa den frågan, men sen går vi snabbt vidare och försöker förklara vad vi anser är felet. Troligen ska de flesta stanna kvar lite längre vid det där. Verkligen utforska hur den där förklaringsmodellen har uppstått. Vad finns det för konsekvenser av den förklaringsmodellen? Hur har det påverkat patientens beteenden och copingstrategier?”

2. Åtgärda missförstånd

Sjöström menar att det finns en risk att patienten har byggt en förklaring om sina symtom på missuppfattningar.

”Sen ingår det i den här TERM-modellen också att vi åtgärdar eventuella missförstånd. Det kan vara saker som vi behöver reda ut där det helt enkelt har uppstått missförstånd. Det kan vara feltolkningar, det kan vara besked som inte har lämnats. Det är ganska vanligt att patienter inte har fått besked om olika saker som vården känner till, som patienten inte känner till.”

”Att ofta sammanfatta. ”Okej, vad har vi pratat om nu? Vad har vi kommit fram till?” Det hjälper patienten att känna sig tagen på allvar. Det är också ett utrymme för att korrigera eventuella missförstånd. Att be patienten sammanfatta när det känns möjligt det kan vara ännu bättre, därför att då får du också en bekräftelse på att ni talar samma språk och att patienten faktiskt har uppfattat det du har sagt på ett bra sätt.”

3. Presentera din förklaringsmodell

Sjöström lär ut att läkaren måste signalera respekt för patienten så att patienten inte känner sig nedvärderad av den nya förklaringsmodellen.

”Programledare: Men sen undrar jag hur kan vi prata med patienterna så att de förstår utan att känna sig nedvärderade?

Sjöström:  Det hänger förstås ihop med det här förklaringsmodellen. Presenterar man en förklaringsmodell på allvar och visar att man faktiskt har förstått patienten med den förklaringsmodellen, lyckats placera in patientens symptom i den förklaringsmodellen, så är det väldigt få som känner sig nedvärderade. De känner sig förstådda då. Men vi behöver ju signalera med hela vårt vårt väsen att vi respekterar och försöker förstå deras symptom, oavsett orsaken till symptomen.”

4. Bekräfta fysiska symtom trots att du vet att de inte beror på fysisk sjukdom

Sjöström menar att om läkaren avfärdar patientens fysiska symtom kan det göra att patienten inte accepterar den nya förklaringsmodellen.

”Om vi känner oss stressade och vi tycker att det här är ett krävande ärende, lägg lite, lite mera krut på bemötande då. Stanna upp och vara extra noggrann med att den här patienten ska verkligen känna att du bryr dig och vi måste visa intresse, och vi måste hålla kvar vårt intresse för patientens somatiska symptom. Även om de inte är biomedicinskt orsakade. Så stanna kvar på den somatiska planhalvan. Utforska patientens upplevelse av symptomen och ta dem på allvar.”

5. Säg inte emot patienten trots att den har fel

Sjöström uppmanar läkare att låta patienten känna att hen har rätt istället för att korrigera, trots att patienten har fel. Här använder Sjöström en boxningsterm som handlar om att positionera sig på ett visst sätt för att trötta ut sin motståndare (och sedan vinna).

”Om patienten är fientligt inställd och signalerar väldigt tydligt att ”Det här tror jag inte på och vården har misslyckats, så det finns ingen idé att du försöker” så finns det ett begrepp som är lånat från boxningsvärlden som heter ”Rope a dope” som handlar om att jag istället för att gå i klinch och försöka korrigera patienten, om patienten har missförstått saker eller kommer med felaktiga uppgifter, så ska jag inte direkt försöka bemöta det där och säga ”Nej, men så är det inte och så där står det inte i journalen, och så sa nog inte den personen” utan ”rope a dope”. Det handlar om att hänga på repet, liksom bara utnyttja elasticiteten i boxningsringen till att orka mer. Och elasticiteten i det här fallet är ju din professionalitet, och det är din erfarenhet och din goda vilja att faktiskt förstå den här patienten. Det ger dig elasticiteten. Både du och patienten kommer att kunna fokusera på nya saker om man har en strategi, och den kan man plocka fram i akuta sammanhang också.”

6. Få patienten att berätta om så många symtom som möjligt

Sjöström uppmanar läkare att dränera ut symtomen (”Drain the symptoms dry”) genom att fråga mycket om dem och uppmana patienten att berätta mer. Tekniken syftar till att du ska känna dig lyssnad på och att du ska ge läkaren ännu mera bevis för att ditt tillstånd är funktionellt.

”Många blir liksom lite passiva eller man blir rädd för att patienten sen ska komma med ännu ett konstigt symptom, och precis när patienten går ut genom dörren så kommer det säkert två saker till. Och så försöker man städa bort det där och så skyndsamt liksom. Ja, okej, jag hör vad du säger, men det tar vi en annan gång. Ägna istället tiden åt att tömma ut alla symptom. Ställ frågor. ”Men har du? Finns det något mer? Har du inte huvudvärk? Hur är det med sömnen? Har du inte dålig aptit också? Att ha den attityden istället.

Du kommer vinna två saker på det. Det första är att patienten kommer uppleva att du faktiskt är intresserad och att du bryr dig om. Det andra är att du troligen kommer att få en ännu starkare diagnostik, därför att det troligaste är att du kommer få en radda av fler funktionella symptom som visar att det här är ett funktionellt tillstånd där patienten bara har haft tid eller möjlighet att ta upp några av dem, kanske de som har varit mest uppseendeväckande eller de som sjukvården har nappat på. Det är det man har fokuserat på. Det kanske inte ens är det som besvärar patienten mest. Det kan vara så att när du har frågat om tröttheten, då visar det sig att det är ju det som begränsar patienten mest.”

7. Kontrollera om patienten börjar ändra sig

Sjöström menar att sammanfattningar är ett bra redskap för att se om patienten börjar acceptera läkarens förklaringsmodell eller har missuppfattat något. Samtidigt känner sig patienten tagen på allvar.

”Att sammanfatta är också en bra teknik. Att ofta sammanfatta. ”Okej, vad har vi pratat om nu? Vad har vi kommit fram till?” Det hjälper patienten att känna sig tagen på allvar. Det är också ett utrymme för att korrigera eventuella missförstånd. Att be patienten sammanfatta när det känns möjligt det kan vara ännu bättre, därför att då får du också en bekräftelse på att ni talar samma språk och att patienten faktiskt har uppfattat det du har sagt på ett bra sätt. Och det hänger ihop med ett begrepp som heter ”re-attribuera” eller kognitiv omstrukturering. Det handlar om att vi förändrar kopplingen till förklaringen, så att det handlar om att byta ut ord, att skapa nya kopplingar till något som patienten är van vid som ett symptom till exempel.”

8. Visa material som ser seriöst ut

Sjöström pratar om att tryckt patientinformationsmaterial kan förstärka intrycket av att det läkaren säger är sant.

”Man kan också ta hjälp av patientinformationsmaterial. Numera finns det ju några bra patientinformationsmaterial om funktionella tillstånd på svenska. Använd dom, därför att det är ett väldigt hjälpsamt verktyg i att förändra förklaringsmodellen. Patienten ser att det här är något, det är något på riktigt. Det är ett begrepp. Det finns andra som har det här. Det är utgivet. Nu i Sverige har vi som sagt det problemet att vi inte har något som är mer officiellt utgivet, men det finns ändå någon som har brytt sig om att trycka det här och ”Kolla, det finns på andra språk” och så där.”

9. Visa att andra blivit friska

Som ett led i att få patienten att lättare acceptera den nya förklaringsmodellen uppmanar Sjöström sina kollegor att visa patienten så kallade ”recovery stories”.

”Och sen det sista som kan vara oerhört hjälpsamt är att ta hjälp av patientberättelser, andra patienter med liknande tillstånd som har tillfrisknat utifrån en funktionell förklaringsmodell. Där finns det till exempel inom området kroniskt trötthetssyndrom och postcovid väldigt många bra patientberättelser samlade på en hemsida som tyvärr inte är översatt till svenska, men som finns på engelska och norska. Det har ibland varit den där sista pusselbiten som behövde komma. Att patienten ser att ”Oj, den här patienten var ju precis lika dålig som jag, men har blivit frisk” utifrån en mer funktionell förklaringsmodell.”

”Programledare: Men det jag tänkte på är, finns det någon bra läkar- och patientinformation om funktionella tillstånd som man kan hitta om man vill läsa mer?

Sjöström: Och det är ju så roligt att kunna svara ja på den frågan. För det gör det faktiskt nu och till och med på svenska. Och jag kan nog räkna upp ett antal, det är hemsidor. Det finns en alldeles nyöversatt, eller en ganska ny, den släpptes 2024 som heter Bodysymptom.org. Den kommer från den danska forskningskliniken, det är ett avhandlingsarbete av en forskare som har samlat in information från hela Europa. Och det är gjort tillsammans med patienter som har sina berättelser då. Och den är översatt till svenska. Släpptes i svensk översättning i mars. Det var Bodysymptom.org. Den handlar om funktionella symptom brett, alla i paraplyet kan man säga. 

Neurologiska symptom så har det länge funnits en hemsida som heter Neurosymptom.org. Man kan komma till den via funktionellasymptom.se också ett tag till. Men det är bättre att komma ihåg. Neurosymptoms. Den finns också översatt till svenska och många andra språk. Den finns till exempel på arabiska. Flera av våra vanliga invandrarspråk finns. På svenska finns också ett översatt patientmaterial från Danmark. Det heter ”När kroppen säger ifrån”. Det finns att hitta om man googlar det så kommer man till ett hörn av internet, det är den här konsultationspsykiatriföreningens hemsida. Där ligger den fritt utskrivbar.

Sen finns det när det gäller smärta så finns det också en översatt sida som heter retrainpain.org, en amerikansk stiftelse som har gjort den. Men det finns översatt till svenska.

De danska riktlinjerna, där finns det ju alltså riktlinjer för primärvården. Den finns via Sundhetstyrelsens hemsida. 

Och sen var det den här hemsidan med patientberättelser som jag nämnde recoverynorway.org som kan vara bra så här långt. Jag tror att det kommer att komma mer och mer. Men det här är bra ställen att börja på på alla de här ställena. Inte alla, men flera av de här ställena innehåller ju länkar till andra bra grejer också.”

10. Testa om patienten accepterat din förklaring

Sjöström uppmanar också kollegorna att emellanåt pröva om patienten är beredd att ändra sitt beteende och på det sättet få en bekräftelse på om förklaringsmodellen börjar landa.

”Testa patientens förklaringsmodell och om patienten är beredd att förändra någonting. Och där kan man ju säga MI tekniker, alltså att verkligen snabbt testa: Hur motiverad är patienten just nu? Finns det en drivkraft? Motivation är inte någonting statiskt, det är någonting som vi i hög grad är med och påverkar. Och kan patienten våga testa ett beteende utifrån en ny förklaringsmodell? ”Men testa att vara aktiv istället för att vila, eller testa att faktiskt vila istället för att köra över dina symptom hela tiden”. Om de vågar testa det, då tror jag att vi får en bekräftelse på att förklaringsmodellen faktiskt börjar förändras.”

11. Uppmuntra nya sociala sammanhang

Sjöström pratar också om att sociala sammanhang kan hindra patienten att byta förklaringsmodell och att vården behöva hjälpa patienten in i andra sammanhang.

”Men det här med med bemötandet och förklaringsmodell, det hänger ihop i behandlingen också, det är ofta det man liksom man ser, att det här var första steget på att vi kunde vända. Men sen beror det ju, behandlingen i övrigt, det beror ju på vad man kommer fram till i den där biopsykosociala analysen. Det kan ju skilja sig enormt vilken behandlingsinsats som var hjälpsam för just den här patienten. Det kan vara en biomedicinsk, det kan ha varit att hjälpa patienten med ett somatisk tillstånd som fanns där. Det kan vara att hjälpa patienten med smärta som hela tiden ligger och och stör de här systemen så att ingenting fungerar. Och det kan vara psykologiska saker där man behöver jobba med psykologiska saker. Det kan vara sociala faktorer. Ibland, det är ju också så att en del saker kan inte vården hjälpa patienten med. Men kan vi då hjälpa patienten att hitta sammanhang utanför vården? Det kan vara att man behöver komma in i ett socialt sammanhang, eller väcka liv i intressen, eller hamna i ett sammanhang där man kan ägna sig åt en tro.”

”Sen finns det ju sociala faktorer inblandat i det här med att förändra en förklaringsmodell. En patient väldigt starkt övertygad om en förklaringsmodell så kan det vara påverkat av starka grupper i samhället eller medialt och sociala medier, som erbjuder en tillhörighet och en förståelse som är väldigt attraktiv och efterfrågad. Det är precis det patienten behöver och vården har inte kunnat ge den. Så de vänder sig såklart dit. Och tyvärr så har ju en del av de här också en icke salutogen språkdräkt (båda fnysfnissar) liksom att det är väldigt mycket liksom icke salutogena förklaringar som som förekommer i de sammanhangen, där ”att det är livslångt” och ”det är organskador” och ”det är oförstått” och ”det är mystiskt”. Och det är, allt det där som inte gör oss friska. Och det här, det kan ju vara, ja det var lite det jag var inne på med just diskussionen kring vilka diagnoser som ska vara med i det här och och så.”

12. Ställ en positiv diagnos

Sjöström berättar om arbetet med att kunna använda diagnosen funktionella symtom på ett sätt så det inte blir en uteslutningsdiagnos eller ”slasktratt” – och att detta gör det lättare att övertyga patienterna.

”Sen om man tänker hur vi ska bli bra på att diagnostisera de här tillstånden som vi verkligen behöver, ställa en diagnos, där kan vi lära oss mycket från den utveckling som har varit inom den, kring de neurologiska symptomen, de neurologiska, funktionella symptomen. För där har man under de senaste 10, 15 åren faktiskt lyckats skilja ut de tillstånden på ett sätt så att det blir mycket, mycket lättare att ställa diagnoser. Man har jobbat med något som kallas för positiv diagnostik, och det handlar ju om att funktionella tillstånd inte längre är är bara uteslutningsdiagnoser, när man har letat allt det där biomedicinska och inte hitta något och kallar man det för funktionellt, utan vi kan gå mer direkt på att ställa diagnosen funktionellt. Vi kan känna igen den här funktionsstörningen i nervsystemet som inte kan vara organisk, och då kan man också ha funktionella tillstånd, som en differentialdiagnos till biomedicinska eller organiska tillstånd mycket tidigare. Och då kommer det också att bli mycket lättare att förklara för patienten, att nej, det visar sig att det här var funktionellt, vad skönt, då behöver vi inte leta vidare efter den här andra sjukdomen som vi, som vi förstås måste utesluta att det är om det finns tecken på det. Kommer bli mycket, mycket lättare att kommunicera resultatet av det här också. Om vi, om vi använder en positiv diagnostik och det är det man har jobbat fram i Danmark, då håller på, det här är ju något som de också forskar på just med diagnostiken för att få fram bra, valida, stabila diagnoser.”

”Och det här med positiv diagnostik det handlar om att lyfta den funktionella kategorin som en egen. ”Det här är typiskt funktionellt.” ”Det här känner jag igen.” ”Det här har jag sett många gånger förut.” ”Du är inte ensam.” ”Det är jättevanligt att många har det här”. Om man kan säga de sakerna och ha belägg för det så blir det mycket, mycket lättare.”

13. Använd rätt ord

Sjöström pratar ganska mycket om att både läkare och andra (som media) kan skada patienterna genom vilket språk man använder. Att ord kan vara symtomförstärkande. Kollegorna uppmuntras att använda metaforer och en hälsofrämjande (salutogen) och normaliserande kommunikation.

”Det här att medicinsk information kan starta en cirkel av självuppfyllande förstärkning, det är ju uppenbart, och att våra ord kan skada, definitivt.”

”Men vi behöver ju förstås vara duktiga på att förklara det här för patienter, att det är normalt att känna saker från kroppen. Det vore helt onormalt att inte känna saker från kroppen.”

”Media finns ju med i det här förstås också då och det här tyckte jag vi såg väldigt tydligt under pandemin där vi styrs i symptomförstärkning av hur vi pratar och hur media kan förstärka vissa saker och hur läkare uttrycker sig offentligt kan ju få ett enormt genomslag. Det var en läkare på Karolinska som uttryckte att många tror att postcovid kan vara ett förstadium till demenssjukdom, och det stod i en DN-artikel, och det var en ren spekulation. Det var kanske ett forskningsområde. Det kanske var någonting som man behöver titta på. Men det spreds ju förstås i vissa kretsar som någonting väldigt symptomförstärkande och oroväckande. Och sånt där måste vi vara väldigt medvetna om. För patienterna kan ju kan snappa upp ett oförsiktigt uttryck någonstans längs vägen (fniss) som väger tusen gånger tyngre än timmar av relevant information. Så vi behöver träna på att vara observanta på vårt språk.”

”Ja, det handlar ju mycket om det här med språket och hur vi uttrycker oss. Jag tycker att den här systemnivån, att prata på det, att de här systemen, våra kroppsliga system, till exempel immunsystemet eller HPA- axeln eller autonoma nervsystemet eller hjärnans olika system, smärtsystemet eller temperatursystemet. ”Det hjälper dig.” Det här är ett hjälpsamt system. ”Vad fint att att kroppen försöker hjälpa dig men vi kanske ska försöka få det här att vara lite mindre hjälpsamt. Det kanske lite överbeskyddande.” Förmedla att vi tror på patientens egen förmåga. Att ”Jag tror att jag tror att du kan rätta till det här.” Prata om skyddssystem istället för farosystem eller larmsystem. ”Det här är ett system som är till för att skydda dig. Nu är de överbeskyddande. Det är därför du får de här symptomen.” 

14. Om patienten inte blir bättre

En patient som inte blir frisk har enligt den här ideologin blivit för ” medikaliserad”. Jag har inga reflektioner kring behovet av att stanna upp och fundera på om läkaren kan ha antagit en felaktig förklaringsmodell.

”Det är ju hur länge patienten har gått utan en bra förklaring och utan bra hjälp för det som egentligen är problemet. Därför att vi fastnar i beteenden och vi hamnar i livssituationer som som leder bort från från det friska och som sen kan vara svåra att ändra. Det går att ändra riktning även i långvariga ärenden. Det har jag många gånger varit med om och det är hoppingivande. Man ska inte ge upp bara för att det har varit väldigt länge för det kan ju vara så att de faktiskt aldrig bara har fått höra en bra förklaring. Det kan också vara så att läget för patienten har ändrats, så att nu finns det en lucka att faktiskt göra en förändring. Den sociala situationen kan ändras eller något annat. Men det finns också de där patienterna blivit så medikaliserad och fastnat i situationer så långt ifrån det friska att vården faktiskt inte längre kan vända den skutan.”

Avslutande reflektioner:

Det som framkommer i den här podden gör mig illamående, fly förbannad och mycket orolig. Idén om att läkare ska drillas i dessa tekniker för att kunna förmå patienter att förändra förklaringsmodell får mig att tänka på hur sekter rekryterar medlemmar. Ingen människa väljer att gå med i en sekt, utan man blir indragen. Manipulerad. I första hand är det bemötandet – lovebombingen – som gör att någon fastnar. Förändringen av livsåskådningen kommer gradvis, men först när du redan är fast. Sekter utnyttjar också människors utsatthet för att lyckas med sin rekrytering.

Självklart behöver vården fundera över sitt eget beteende och hur detta påverkar patienterna. Självklart behöver människor som har blivit skadade av vården få hjälp att återupprätta sitt förtroende för vården. Men att på det här sättet medvetet utnyttja utsattheten för att få patienten att acceptera en annan förklaringsmodell till sina symtom är inget annat än ren manipulation. Och manipulation hör inte hemma i vården.

Punkt.

---

Här hittar du adekvat medicinsk information om ME och endel om postcovid [länk]

Inlägg i serien:

• Del 1
• Del 2