Maran S1A5: Vad är skillnaden på vård och forskning?

Detta är mitt manus till avsnitt 5 i dokumentärpodden Maran. Klicka på denna länk om du vill lyssna.

Det här är femte avsnittet i en sammanhängande serie om ett forskningsprojekt om Myalgisk Encefalomyelit (ME). För att förstå innehållet behöver du ha lyssnat på tidigare avsnitt. Det sista avsnittet kommer att nnehålla en sammanfattning. 

På bloggen hittar du avsnitten i textformat om du föredrar det. Där finns även relevanta källor, dokument och skärmdumpar.

När jag läser ansökan till Familjen Kamprads stiftelse och mejlen mellan Axelsson och Bergquist väcks något inom mig. För den nya egenutvecklade metoden sägs innefatta både ett verktyg för att ställa diagnos på ME/PVS (paraviral sjukdom) och en viss typ av läkemedelsbehandling som ska förändra prognosen för sjukdomen. Ett läkemedel som enligt mejlen redan har testats på en stor del av Amelieklinikens patienter, och jämförts med effekten av andra läkemedel. Samtidigt framkommer av ansökan att evidens för behandlingen saknas.

Den fråga som väcks inom mig är om detta utvecklingsarbete ryms inom ramen för vård eller forskning. Och om Axelsson och kliniken har haft de tillstånd som krävts om det handlar om forskning. Artikeln i ETC antyder nämligen att så inte är fallet. Här kommer ett längre citat från den.

”Läkare har rätt att skriva ut vilka mediciner de vill, men ska vara restriktiva med att skriva ut läkemedel för sjukdomar de inte rekommenderas för – ”off label”, som det också kallas. Virusläkaren verkar tvärtom ha gjort det till en vana. Forskarkollegan menar att det är uppenbart att läkaren i själva verket bedriver medicinsk forskning utan etiskt tillstånd på sin klinik.

– Vi i läkarkåren följer Hippokrates ed. I bästa fall ska vi bota, alltid lindra och trösta – men aldrig skada. Det är därför det finns ett så strikt regelverk kring läkemedel som ges utanför indikation, särskilt läkemedel med potentiellt farliga biverkningar. Sådana behandlingar bör ges i studieform. Här har dock behandling skett utan vederbörliga tillstånd vilket är anmärkningsvärt.

I en Ivo-anmälan berättar en patient att hon ifrågasatt läkarens diagnos som, i en inspelning som har bifogats till Ivo, svarade: – Man kan säga att du är med i min forskning också, så du är också forskningsperson.

Han hade då, i oktober 2021, inget giltigt forskningstillstånd. Det har han inte idag heller.

Inte första skandalen

Det finns mer som talar för att läkaren i praktiken forskar på sina patienter. På klinikens hemsida stoltserar man med att ha anställt en senior forskare knuten till ett afflierat forskningsbolag med samma ägare – ett bolag som också saknar forskningstillstånd. Kliniken har också en aktiv biobank utan giltigt tillstånd.

För tre år sedan stormade läkaren ut från en tv-intervju efter att reportern påpekat att läkaren bedrev forskning kring postcovid utan tillstånd. Nu ha bolaget bytt namn och plats för kliniken utan att uppdatera varken Etikprövningsmyndigheten eller Ivo om de ändrade förhållandena.

Att läkaren saknar tillstånd har dock inte hindrat honom från att ta emot forskningsbidrag. Förra året tilldelades han fem miljoner kronor av Familjen Kamprads stiftelse i syfte att bedriva forskning – den här gången på ME-sjuka.” 

Den här texten är så förvirrande för mig. Den går inte ihop med det jag hört tidigare. Därför har jag bestämt mig för att försöka gå bakåt i tiden och reda ut vad som egentligen har hänt. Men jag tror jag behöver börja på ett mer grundläggande plan först, och ta reda på vad som är skillnaden mellan vård och forskning rent principiellt. Innan jag undersöker forskningen vid Ameliekliniken.

I turerna kring Macchiarini-fallet och i det som hänt kring ME-vården i region Västerbotten har det här funnits med. Utredningar i båda fallen har handlat om att försöka besvara frågan om verksamheten som granskats har varit vård eller forskning. Något som har varit avgörande för att veta om patienter eller försökspersoner har behandlats enligt gällande lagar och regler. 

Såväl Macchiarini som Karolinska Institutet (KI) och Karolinska Sjukhuset (KS) hävdar att operationerna med konstgjorda luftstrupar var ett utvecklingsarbete inom vården – inte forskning. Flera av de tunga instanser som granskade fallet höll dock inte med.

Hovrättens dom (som högsta domstolen har fastställt genom att neka prövningstillstånd) slår fast att ingreppen inte var vård och att de genomförts trots att det saknats vetenskap och beprövad erfarenhet. De menar att det handlat om forskning som saknat adekvata tillstånd.

Även ansvariga i Region Västerbottens projekt ” Tänk rätt från början ” har hävdat att projektet som handlade om att utveckla digital rehabilitering för personer med ME var ett internt utvecklingsarbete inom vården. I oktober 2023 kom dock en åtalsanmälan från Överklagandenämnden för etikprövning (ÖNEP). Deras bedömning är att projektet har handlat om forskning utan giltigt etikprövningstillstånd och nu ska en åklagare avgöra om något brott har begåtts.

Anledningen till att det är viktigt att veta om en åtgärd faller inom vård eller forskning är att risk och nytta för patienten bedöms på olika sätt i de olika verksamheterna, och av olika instanser. Du har rätt att få information om vilken evidens som finns när du ska ta ställning till om du är beredd att tacka ja till en viss behandling i vården. Om du får testa en medicin via forskning kommer du få information om att det finns lite eller ingen kunskap om hur medicinen påverkar din kropp och din sjukdom.

I en rapport som togs fram av Läkaresällskapet och Kungliga Vetenskapsakademien i kölvattnet efter Macchiarini-fallet finns en bra förklaring kring skillnaden mellan vård och forskning. Den springande punkten verkar ligga i syftet med det man gör snarare än vad man de facto gör.

”Den centrala skillnaden mellan forskning och vård är att om syftet med forskning är att utveckla ny generaliserbar kunskap så är syftet med vård, innefattande obeprövade behandlingsmetoder, att bota eller lindra sjukdom och lidande.”

Vård ska bedrivas i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. När man botar eller lindrar ska det med andra ordbygga på den kunskap som forskningen har tagit fram.

Oprövade metoder kan användas på enstaka patienter i vissa situationer inom vården. Men om många personer ska behandlas eller om syftet är att utveckla metoden och använda den på fler, måste detta ske inom ramen för en klinisk prövning, dvs forskning som genomförs på patienter i vården.

”Obeprövade behandlingsmetoder kan vara metoder som är alldeles i början av en utveckling eller som är beprövade på andra patientgrupper eller vid andra indikationer, men där det finns en önskan att i extrema situationer pröva en sådan metod på enskilda patienter där ingen annan behandling står till buds.”

”Klinisk forskning som avser tester av nya behandlingsmetoder på grupper av patienter ska ske inom ramen för systematiska vetenskapliga studier, vilka ska påvisa säkerhet, effekt och fördelar jämfört med tillgängliga behandlingsmetoder. Kliniska forskningsprojekt kräver prövning enligt etikprövningslagen.” (Rapport om oprövade metoder)

Jag skrev om det här i ett inlägg på bloggen i höstas. Texten handlade om off label-förskrivning av läkemedel. Jag berättade då att ett läkemedel i Sverige godkänns först efter en omfattande risk-nytta utvärdering för ett specifikt användningsområde men att det även kan användas utanför de särskilda indikationer som satts upp, om det finns forskning och beprövad erfarenhet för användningsområdet. Jag berättade också att Läkemedelsverket konstaterat att om detta saknas ska behandling ske enbart i form av kliniska studier.

Så här beskriver Läkaresällskapet och Kungliga Vetenskapsakademien vad en klinisk läkemedelsprövning innebär.

”Klinisk studie av läkemedels effekt och säkerhet, exempelvis kliniska, farmakologiska, andra farmakodynamiska effekter, biverkningar, absorption, distribution, metabolism eller utsöndring av läkemedel. Då behandlingsstrategin fastställs i förväg, randomisering ingår eller beslutet att förskriva läkemedlet fattas samtidigt som beslutet att inkludera försöksperson i den kliniska studien eller om diagnostik och övervakning skiljer sig från klinisk praxis, måste alltid tillstånd för klinisk prövning beviljas i förväg av Läkemedelsverket.”

I en av utredningarna av Macchiarinifallet hittar vi ett resonemang av Vetenskapsrådet kring om luftstrupaoperationerna var att betrakta som vård eller forskning. Jag väljer att dela hela citatet, trots att det är ganska långt, eftersom jag tänker att resonemanget skulle kunna appliceras även på andra fall där det finns oklarheter.

”Vetenskapsrådet (VR) avbröt 2015 utbetalningen av ett större anslag till KI för projektet Utveckling av odlad naturlig och bioartificiell matstrupe med Macchiarini som projektledare [22]. I beslutet ingick bl a en bedömning av om Macchiarinis trakeatransplantationer var att betrakta som forskning eller inte. VR skrev:

Utvecklingen och transplantationerna av syntetiska luftstrupar är ett vetenskapligt experimentellt arbete för att inhämta ny kunskap på ett område där det i princip inte finns någon kunskap, och någon beprövad erfarenhet finns definitivt inte. Den som därför hävdar att de operationer som utförts är sjukvård utan inslag av forskning tycks hamna i ett dilemma. Eftersom vetenskap och beprövad erfarenhet saknas har patienterna i detta fall fått sjukvård som avviker från patientsäkerhetslagens krav på överenstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Svårt sjuka patienter har erbjudits experimentell behandling vars syfte har varit att på ett systematiskt sätt skapa ny kunskap.

Det är Vetenskapsrådets bestämda uppfattning att de aktuella transplantationerna är forskning. Att det rör sig om ett fåtal patienter spelar i sammanhanget ingen roll, vad som är avgörande är att det rör sig om just ett metodiskt sökande efter ny kunskap, en utveckling och vetenskapligt prövande av nya metoder. Det är också viktigt att se till helheten, att inte fokusera på enskilda aspekter av forskningen, enskilda arbeten eller delarbeten. Forskargruppens arbeten utgör en helhet och betraktade på detta sätt utgör de ett systematiskt sökande efter ny kunskap, det vill säga forskning.”

Med detta i bakhuvudet behöver vi fräscha upp minnet av vad Axelsson säger att han gjort tidigare. Vad som egentligen är grunden för studien han vill göra med pengarna från Kampradstiftelsen.

”Vårt genombrott. Vi som söker arbetar sedan drygt 6 år med behandling av PVS, och har nyligen utvecklat en diagnostisk metod baserat på blodprov som har underlättat urvalet av patienter, och bland sjuka som valts ut med denna metod visat att en majoritet svarar på antiviral behandling i kombination med tillskott för att förbättra cellens energiomsättning.” (Ansökan till Kamprad)

”Vi har alltså identifierat en genetisk variant som finns hos 8% av svenskar men ca 30% av patienter som söker till oss. Vi mäter den med PCR och har sökt patent. I gruppen med varianten ses också ökat deoxyuridine triphosphatase mRNA, ibland också EBNA1protein, och de svarar på Valganciclovir men inte Valaciclovir.” (Axelsson, E-post 2023-01-21)

För mig låter det som att den utveckling av diagnos- och behandlingsmetoden som Axelsson beskriver i både ansökan till Kamprad och i  e-posten är något som bör ha skett inom ramen för forskning. Det har dels handlat om att inhämta ny kunskap om diagnosticering av (en undergrupp av) ME och dels om vilken typ av läkemedelsbehandling som gagnar just denna grupp. Sökandet efter ny kunskap har skett metodiskt. 

Jag har inte koll på om Axelsson har utvecklat den här metoden inom ramen för något av sina tidigare forskningsprojekt eller inte, men jag ska försöka ta reda på det. För att göra det kommer jag bland annat att behöva kontrollera vilka etikprövningsansökningar som finns beviljade hos Etikprövningsmyndigheten och vad dessa omfattar. Men innan dess behöver jag få lite bättre koll på vad som egentligen har hänt tidigare kring Axelsson, hans forskning och Ameliekliniken bakåt i tiden. 

Det blir mitt fokus i nästa avsnitt.

---