Svenska Covidföreningen sågar Trötthetsstudien vid fotknölarna

Svenska Covidföreningen har nyligen publicerat ett material till forskare. Det handlar om studier där deltagarna lever med en sjukdom som ger belastningsutlöst symtomförvärring (PEM) och vad forskarna behöver tänka på i utformningen.

Vad som egentligen är ”best practice” i forskning när det gäller studier på människor som oss.

Från hemsidan:

”God kännedom om PEM är viktig för att forskning som bedrivs på populationer med belastningsutlöst symtomförsämring ska få en god kvalitet, användbara resultat och minska riskerna för de som deltar i studien. Därför har vi sammanställt best practices och tips gällande studieutformning i den här guiden som riktar sig till dig som är forskare. Den innehåller också en kort introduktion till PEM. Guiden är faktagranskad av Marianne Hartford, docent och läkare.”

Guiden omfattar såväl grundläggande fakta om PEM, en genomgång av vad forskaren vinner på att ta hänsyn till PEM, råd om hur de bör tänka kring urval, utfattsmått, resultatredovisning, risk och riskhantering relaterat till PEM samt saker att tänka på när det gäller patientmedverkan.

Superbt!

Sista kapitlet, med den talande rubriken ”Upprepa inte dåliga exempel – hur metodologiskt bristfällig forskning kan se ut”, är en noggrann genomgång av hur forskares felaktiga grundantaganden om ME, postcovid och PEM riskerar att påverka såväl urval, val av utfallsmått, resultatets tillämpning och studiens validitet.

De tar här och där exempel från en svensk pågående studie med metodologiska problem. De benämner den inte som ”Trötthetsstudien” men eftersom de både anger diarienummer för etikprövningsansökan (2024-05857-01) och studiens engelska titel (Characterization, treatment, and long-term follow-up of patients in primary care) finns det ingen tvekan om att det är just den som avses.

Och att Svenska Covidföreningen sågar den vid fotknölarna.

Eftersom jag både läst kritik mot tidigare studier av samma modell [länk], tagit del av material och erfarenheter från pilotstudien [länk] och läst etikprövningsansökan för Trötthetsstudien [länk] känner jag väl igen de metodologiska problem som Svenska Covidföreningen beskriver i detta kapitel.

Jag ser faktiskt ännu flera problem med Trötthetsstudien än Covidföreningen tar upp här, men det ska jag försöka återkomma till längre fram.

För mig blir det i alla fall väldigt tydligt att Trötthetsstudien och dess forskare, med Lindsäter i spetsen, genom dessa metodologiska brister inte bara utsätter studiedeltagarna för obefogade risker utan också bäddar för att studien ska kunna få ett gott resultat. Trots bristerna. Och att studien därmed kommer bidra till att BPS-lobbyns sunkiga ideologi och kränkningar mot svårt sjuka upprätthålls.

Nedan hittar du hela det aktuella kapitlet från Svenska Covidföreningens guide. Om du föredrar att läsa det i sitt sammanhang hänvisar jag till Svenska Covidföreningens hemsida ➡️ [Att utforma studier för patienter med PEM/PESE].

10.1 Grundantagandet att PEM/PESE beror på felaktiga tankemönster

Trots att forskningen om PEM/PESE och dess bakomliggande mekanismer går framåt finns det fortfarande forskare som utgår från antagandet att PEM/PESE handlar om felaktiga tankemönster och obefogad rädsla för aktivitet.

En förutsättning för att kunna hålla fast vid att denna hypotes stämmer för alla personer som visar tecken på PEM/PESE är inte sällan att man bortser från den forskning som finns om patofysiologiska mekanismer, som teoretiskt kan förklara PEM/PESE och särskilja detta från andra former av fatigue eller utmattning och från ren dekonditonering (se Faktaruta: Kort intro till PEM/PESE).

10.2 Grundantagandet påverkar val av inklusionskriterier

När vissa forskargrupper gör antagandet att PEM/PESE inte är ett särskilt patofysiologiskt fenomen, utan handlar om felaktiga tankemönster, blir inställningen i selektionsprocessen av studiens deltagare att PEM/PESE inte behöver särskiljas från andra typer av energibegränsningar. Detta tenderar att påverka valet av inklusions- och exklusionskriterier.

Det finns exempel på pågående studier, även i Sverige, där patientgrupper med olika former av energibegränsningar blandas i en och samma studie, inte sällan under paraplykriteriet “personer med fatigue/utmattning/trötthet”. Inte sällan anges att kardinalsymtomet vid ME är fatigue, när det är PEM/PESE som särskiljer patientgruppen (patognomont symtom). Se exempelvis etikansökan med dnr 2024-05857-01, som godkänts av Etikprövningsmyndigheten genom beslut den 9 oktober 2024.

När en del av en studiepopulation, med olika orsaker till fatigue, utgörs av patienter som har respektive inte har PEM/PESE kan studiens resultat bli snedvridet. Vissa patienter med fatigue, men utan PEM/PESE, rapporterar nämligen förbättring efter behandling som KBT och GET. Om sådana patienter inkluderats i en studie tillsammans med patienter med PEM/PESE, vilka inte förbättras eller till och med försämras av interventionen, kan det leda till att resultaten misstolkas. Slutsatsen kan bli att KBT eller GET kan rekommenderas på gruppnivå trots att effekten av interventionen inte kan generaliseras för hela populationen, från vilken studiekohorten är selekterad.

10.3 Grundantagandet påverkar val av utfallsmått

Grundantagandet att PEM/PESE inte behöver särskiljas från andra former av fatigue och handlar om “felaktiga tankemönster” kan också inverka på studiedesignen genom val av mätinstrument och utfallsmått i studier. I en pågående studie i Sverige är det primära utfallsmåttet förändring i självskattingsformuläret Checklist Individual Strength, CIS-F, vilket är ett av flera använda skattningsformulär för symtombörda vid ME (Etikansökan med dnr 2024-05857-01, som godkänts av Etikprövningsmyndigheten genom beslut den 9 oktober 2024 samt MEPEDIA, Questionnaires and tools to assess ME/CFS symptoms or severity). Det har dock beskrivits som problematiskt att enbart använda CIS-F för att bedöma förändringar i funktionsförmågan vid ME. Eftersom formuläret innehåller mycket allmänna frågor om trötthet, såsom “jag känner mig trött”/”jag känner mig svag”, hamnar många ME-patienter ofta nära maxpoängen på skalan för mätinstrumentet redan inledningsvis. Som ett resultat av detta kan en stor andel ME-patienter med hjälp av CIS-F inte längre ange en ytterligare försämring av sin trötthet, och ett statistiskt fenomen som kallas “ceiling effekt” eller takeffekt uppstår. Studien kan med hjälp av detta instrument inte upptäcka skillnader ovan taket för testets övre numeriska begränsning, och en eventuell försämring fångas alltså inte upp i resultaten.

I vissa studier saknas också utfallsmått som kan fånga in andra typer av symtomförsämring som är typiska för PEM/PESE, exempelvis att följande symtom uppstår eller förvärras: feber, smärta, andningssvårigheter, influensaliknande symtom och svullna lymfkörtlar, och symtom från det autonoma nervsystemet (exempelvis ökad puls i upprätt läge). När dessa PEM/PESE-relaterade symtom inte anses relevanta av forskare, eller antas bero på felaktiga tankemönster eller somatisering av psykiska orsaker, kan en del av behandlingen bestå av att patienten ska lära sig att ignorera dem eller uthärda trots ökade funktionsnedsättande symtom. Försämring vid PEM/PESE kan då felaktigt tolkas som att patienten inte vill förbättras och bli friska eller anstränger sig tillräckligt att ändra sitt tankemönster.

I en pågående studie i Sverige används exempelvis endast Negative Effects Questionnaie (NEQ) för att mäta eventuella negativa effekter av behandlingen (potential adverse effects of treatment). (Study protocol, Characterization, treatment, and long-term follow-up of patients in primary care, Etikprövningsmyndighetens dnr 2024-05857-01-632156). Formuläret innehåller dock enbart frågor relaterat till psykiskt mående och kan således inte heller fånga in relevant symtomökning relaterat till PEM/PESE.

Patienter med PEM/PESE som inte blir bättre (utan rentav sämre) av en intervention såsom till exempel gradvis ökad träning, GET, kan behöva avbryta studiemedverkan eller behandlingen, utan att orsaken till detta framgår. Om studieledningen antar att undvikande av obehag är orsaken till att personen avbryter, utan att förstå de långsiktiga riskerna med symtomförvärringen vid PEM/PESE, kan det innebära att allvarliga sidoeffekter av en behandling inte uppmärksammas. En avbruten studiemedverkan riskerar därmed att inte inkluderas i studiens resultat som en biverkan eller så kallad “adverse event” utan kan felaktigt registreras som att studien avbrutits “av patientens vilja” vilket i all klinisk forskning kan ske utan närmare förklaring eller registrering av orsak. Försämring av symtomen som ett resultat av interventionen blir således inte ett skäl att ifrågasätta eller förkasta hypotesen att behandlingen hjälper när det gäller personer med PEM/PESE, utan kan istället i analysen ses som en bekräftelse på motsatsen, och stärka grundantagandet att PEM bottnar i tankemönster som underhåller en rädsla för obehag. Detta leder till en typ av snedvridning av resultat på grund av bortfallsfel (eng. “attrition bias” ) som kan uppstå när det finns en systematisk skillnad mellan patienter som lämnar studien i förtid jämfört med de som är kvar i studien. Denna typ av resonemang får därmed också till följd att studiens hypotes (att behandlingen är effektiv) inte blir falsifierbar – grundantagandet som analysen och slutsatsen vilar på äventyrar ett strikt vetenskapligt förhållningssätt.

Val av mätmetod och utfallsmått kan alltså också leda till att studiens resultat blir snedvridet, om PEM/PESE inte mäts.

10.4 Uppfattningar om studiens resultat och applicerbarhet

Resultatredovisningen i studier som vilar på ovan beskrivna grundantagande sker sällan uppdelat utifrån förekomst av PEM/PESE. Trots det, och trots att relevanta utfallsmått för att mäta eller upptäcka effekter av PEM/PESE inte har använts, uppfattas resultaten vara applicerbara även på patienter med PEM/PESE – även om stöd för detta egentligen saknas.

10.5 Sammanfattningsvis om studiens validitet

Grundantagandet om vad som orsakar PEM/PESE påverkar således val av studiepopulation och utfallsmått, vilket i sin tur systematiskt påverkar studieresultat och uppfattningar om resultatens generaliserbarhet, det vill säga studiens validitet. På detta sätt, det vill säga genom metodologiskt undermålig forskning, underhålls den ifrågasättande och minimerande inställning som finns av diagnoserna ME, postcovid och den belastningsutlösta symtomförsämringen PEM/PESE.”

Jag tackar Svenska Covidföreningen för den uppfriskande tydligheten!

---

Vill du läsa mer om vad Trötthetsstudiens forskare själva skriver om studien hittar du en mängd material på denna sida [Trötthetsstudien]

Om du vill förstå ideologin kring ”felaktiga tankemönster” – var den kommer ifrån, hur utbredd den är i Sverige och i vilken kontext de här forskarna verkar – så tipsar jag om podden Maran säsong 2 [Samlingsinlägg]